8

月

日

1

年

体験利用を通じて、グループホー
ムの生活を経験し、今の施設での
生活と比べてどちらで生活する
ことが本人の意思なのか決める
ことができるよう意思決定支
援を行う。

グループホームを体験利用し、
より自由を広げて生活できる
か試してみる。その結果、今の
施設での生活とグループホー
ムの生活を比べて、生活の場
としてどちらが良いか本人が
何らかの形で意思を表明でき
る。

令和

支援目標

利用者名

1ヶ月後

達成
時期

グループホームを体験利用し、
より自由を広げて生活できる
か試してみる。その結果、今の
施設での生活とグループホー
ムの生活を比べて、生活の場
としてどちらが良いか意思を
表明できる。

課題解決のための
本人の役割

サービス管理責任者（意思決定支援責任者）

グループホーム
○○

共同生活援助（体験利用）
30日

Ｂ

提供事業者名
（担当者名・電話）

種類・内容・量（頻度・時間）

印

福祉サービス等

Ｂ

D

支援担当者（機関）

印

生活の中での本人の様子、特に表
どについて詳細に記録し、本人の
情な
生活の場への希望を確認する。
施設で使っている絵カードやスケジ
ュールをグループホームでも使い混乱
しないよう配慮する。

その他留意事項

①相談支援専門員、サービス管理責任者
（グループホーム）
②グループホームのサービス管理責任
者、生活支援員
③グループホームの生活支援員
④本人、成年後見人、相談支援専門員、
グループホーム関係者、施設関係者

1ヶ月後

評価
時期

本人の役割
グループホームを体験利用し、より自
由を広げて生活できるか試してみ
る。その結果、今の施設での生活と
グループホームの生活を比べて、
生活の場としてどちらが良いか意
思を表明できる。

支援内容
①グループホームの体験利用についてBさんに分か
りやすい方法で説明する。
②施設で使っている絵カードやスケジュールをグルー
プホームでも使い、混乱しないよう配慮する。
③体験時の様子について記録する。
④グループホーム体験利用修了後、意思決定支援会
議を開催して本人の意思について確認する。

到達目標

解決すべき課題
（本人のニーズ）

3

利用者同意署名欄

Ｄ

計画作成担当者
意思決定支援責任者

０

１ヶ月

Ｃ

相談支援事業者名

４

体験利用を通じて、グループホームの生活
を経験し、今の施設での生活と比べてどちら
生
で
活することが本人の意思なのか決めるこ
とができる。

優
先
順
位

2

モニタリング期間（開始年
月）

通所受給者証番号

利用者負担上限額

障害程度区分

グループホームの体験利用により、本人が今の施設での生活とグループホームでの生活を比べて、体験的に選ぶことができるよう意思決定を支援する。

今の施設での生活を変えることで、落ち着きが
なく不安定になってしまうかもしれないので、生活
の 場を変えたくないのではないかと思う一
方、自分でできる事をしながら、より自由を広げ
た生活をしたいという思いもあるのではない
か。グループホームの生活を実際に経験してみ
ることで、施設の生活と比べて選ぶことができ
るのではないか。

□サービス等利用内容

1

○年○月○日

○○○○○○○○

Ｂ

慣れて落ち着いた今の施設での生活の場を変えることで、落ち着きがなく不安定になってしまうかもしれないので、生活の場を変えたくないと思う一方、自分でお湯を沸かしてカップラーメンを食 べ
たりなど、自分でできる事をしながら、より自由を広げて生活したいという思いもあると推定される。目の前にある洋服や食べ物の中から気に入った物を選んだり、絵カードや写真カードを見て、その日
に行う活動を選んだりできるので、経験したことがないグループホームの生活も実際に経験してみることで、施設の生活と比べて選ぶことができるのではないだろうか。

意思決定支援が必要な項目

□意思決定支援内容

総合的な援助の方針

利用者の生活に対する意向

計画作成日

地域相談支援受給者証番号

障害福祉サービス受給者証番
号

利用者氏名（児童氏名）

意思決定支援を反映したサービス等利用計画（意思決定支援計画）の作成例

（参考）Ｂさんの意思決定支援を反映したサービス等利用計画（意思決定支援計画）の作成例