出向評価票（自己評価・他者評価 兼用）
出向者氏名

評価者属性

（B 票）（案）

□出向者本人

□指導薬剤師

□医師

□看護師

＜出向前＞
評価者氏名
観察期間

年

月

日

評価日

年

月

日

～

年

月

日

評価日

年

月

日

～

年

月

日

＜帰還後＞
評価者氏名
観察期間

年

月

日

※帰還後の評価に当たって、観察期間は薬剤師が出向を開始した日から出向期間を終えた後概ね３カ月までとし、観察期間の最終日からできるだけ短期
間で評価票を記載することが望ましい（出向後半年までを目処に報告）
。

プロフェッショナリズムに関する評価
レベル

１：期待を大きく下回る、

２：期待を下回る、

３：期待通り、

４：期待を上回る

社会的使命と公衆
衛生への寄与

社会的使命を自覚し、説明責任を果たしつつ、限りある資源や社会の変遷に配
慮した公正な医療の提供及び公衆衛生の向上に努める。

前

利他的な態度

患者の苦痛や不安の軽減と福利の向上を最優先し、患者の価値観や自己決定権
を尊重する。

前

後
後

１
□
□
□
□

２
□
□
□
□

３
□
□
□
□

４
□
□
□
□

□
□

□
□

□
□

□
□

マネジメント⼒に関する評価
マネジメント力

前

業務（プロジェクト）及びグループメンバーを管理・統率する力を養う。

後

※「期待」とは「出向元医療機関において一人前の薬剤師として到達して欲しい状態」とする。
印象に残るエピソードがあれば以下に記述してください。特に「期待を大きく下回る」とした場合は必ず記入をお願いします。
前

後

資質・能⼒に関する評価
項目

薬物治療の
実践

前
後

チーム医療の
実践

前
後
社会における
医療の実践

レベル１

レベル２

レベル３

レベル４

実務実習におけるアウトカム

研修の中途時点

出向元医療機関において一人前の薬剤師
として到達して欲しいレベル

他者のモデルになり得るレベル

薬物療法の問題点の評価に基づき、
問題解決策を提案、実践し、薬物療
法を個別最適化する。
患者の社会的背景を考慮した処方提
様々なモニタリング項目から患者状 案を行う。
態を適切に評価し、薬物療法の効果
と副作用モニタリングを実践する。
レベル 1 □
□

1.5□

レベル 2 □

□

2.5□

□

□

患者の社会的配慮を考慮した処方提
患者の社会的背景を考慮し、継続
案を行い、患者背景、多職種連携も
可能な処方提案を行う。
勘案して実行する。

レベル 3 □

3.5□

□

□

レベル 4 □
□

医療を提供する組織やチームの目 医療を提供する組織やチームの目的
多職種との関わりを通して薬剤師の 医療を提供する組織やチームの目的
的、チームの各構成員の役割を理解 とチームの目的等を理解した上で、
職能を自覚することで、チーム医療 等を理解し、チームの一員としての
した上で、チームの一員としての責 チームの一員として主体的に役割を
において職能を十分に発揮する。 責務を理解する。
務を果たす。
果たす。
患者、生活者、連携する多職種と円
チームの構成員と情報を共有し、
滑なコミュニケーションを図り、情 チームの構成員と情報を共有する。
連携を図る。
報共有し、発信する。
レベル 1 □
□

1.5□

レベル 2 □

□

2.5□

□

□

レベル 3 □
□

チームの構成員と情報を積極的に共
有し、連携して最善のチーム医療を
実践する。

3.5□
□

レベル 4 □
□

地域医療や介護、福祉の中で、地域
地域の健康問題やニーズを把握する 地域の健康課題やニーズを把握し、 地域の健康課題やニーズを把握し、
住民の疾病予防や健康維持・増進に
重要性を理解する。
必要な対策を提案する。
必要な対策を提案・実行する。
携わる。
公衆衛生等に携わり、個々の課題解 地域包括ケアシステムを理解し、薬 地域包括ケアシステムを理解し、そ 地域包括ケアシステムを理解し、そ
決に取り組む。
剤師が果たす役割を理解する。
の推進に貢献する。
の推進に積極的に参画する。

レベル 1 □
1.5□
前
□
□
後
※印象に残るエピソードがあれば以下に記述してください。

レベル 2 □

2.5□

□

□

レベル 3 □
□

3.5□
□

レベル 4 □
□

前

後

薬剤師臨床研修ガイドライン（令和 6 年 3 月厚生労働省）別添

27

評価票Ⅰより抜粋、一部改変