出向者報告書（A 票）
（案）
報告日：西暦

年

月

日

（帰還後 3 か月以内に記載することが望ましい）

１）基礎情報
所属医療機関名（出向元医療機関）
回答者名（出向開始時点での病院勤務歴）
連絡先

（

（メールアドレス）

年

か月）

＠

２）出向情報
出向先医療機関名
出向期間（何人目の出向か）

年

出向期間の印象

○適切

か月

（

人目）

○短い

○長い

３）出向中の業務内容
□調剤業務（内服薬） □調剤業務（注射薬） □医薬品管理業務 □DI 業務
□病棟業務（具体的に：
□無菌調製業務（□抗がん剤調製、□TPN 混合調製、□その他（具体的に：
□その他（具体的に：

）
））
）

４）今回の出向のミッション（出向元薬剤部の目的、出向先薬剤部の要望等）及び出向先医療機関で行
った新たな取組・注力した取組とその成果（複数記載可）（双方のミッションが同じであれば、ま
とめて記載してください）
①

出向元薬剤部の目的

②

①に関する取組内容

③

②に対する成果

④

出向先薬剤部の要望

○①と同じ

○その他（具体的に：

）

⑤

④に関する取組内容

○②と同じ

○その他（具体的に：

）

⑥

⑤に対する成果

○③と同じ

○その他（具体的に：

）

⑦

上記以外の取組内容

⑧

⑦に対する成果

５）出向元医療機関における業務改善・地域連携、今後期待できる内容（業務展開、意識改革、他の職
員への波及効果等）
出向元医療機関に戻り、出向の経験がきっかけで
新たに開始した・改善した（またはする予定の）
業務・取組はありますか？
出向前と比較して、退院時指導や退院後の医療機
関・薬局、介護施設等への情報提供を積極的に行
うようになりましたか、またはその予定ですか？
出向前と比較して、転院時の患者指導や転院後の
医療機関への情報提供を積極的に行うようにな
りましたか、またはその予定ですか？
退院時・転院時の医療機関・薬局、介護施設等へ
の情報提供の内容に変化はありましたか、または
その予定ですか？
出向前と比較して、入院早期から退院・転院後を
見据えた介入を行えるようになりましたか、また
はそうなりそうですか？

○はい

○いいえ

具体的に：
○はい

○いいえ

具体的に：
○はい

○いいえ

具体的に：
○はい

○いいえ

具体的に：
○はい
具体的に：

25

○いいえ