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資料３ 提出資料１（菊地参考人） (59 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html |
| 出典情報 | 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第1回 6／27）《厚生労働省》 |
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総括
1. 1999年の事故を契機に、院内でインシデントを収集し改善につなげる
仕組みが整備された。
2. その後25年かけて、横浜市大病院では下記を整備することで、
インシデント報告制度の実効性を高めてきた。
・オカレンス報告制度（重大合併症等の把握の強化）
・管理者を含む幹部との連携強化
・組織的な改善策の実施
・重大事例への組織的対応（検証の場の設定、手技一時停止を含む介入等）
3. インシデント報告制度が医療機関で円滑に運用されるためには、
報告・検証に関する規定の充実や管理者との連携等が重要ではないか。
Yokohama City University Hospital
59
1. 1999年の事故を契機に、院内でインシデントを収集し改善につなげる
仕組みが整備された。
2. その後25年かけて、横浜市大病院では下記を整備することで、
インシデント報告制度の実効性を高めてきた。
・オカレンス報告制度（重大合併症等の把握の強化）
・管理者を含む幹部との連携強化
・組織的な改善策の実施
・重大事例への組織的対応（検証の場の設定、手技一時停止を含む介入等）
3. インシデント報告制度が医療機関で円滑に運用されるためには、
報告・検証に関する規定の充実や管理者との連携等が重要ではないか。
Yokohama City University Hospital
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