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資料３ 提出資料１（菊地参考人） (51 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html |
| 出典情報 | 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第1回 6／27）《厚生労働省》 |
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医療安全対策は大きく２段階で進化した
• 院内報告制度整備・医療安全管理部門設置
インシデント情報の収集から注意喚起への流れは
できたが、システム改善には結びつきにくかった
• 医療安全部門の体制の充実
（部門内部での検討体制の充実等）
トリアージ→分析→システム的な改善策の検討
• 管理者を含む病院幹部の関与の強化
（インシデント・死亡の全例報告、検討の場の設置）
・システム的な改善策の意思決定が円滑化
・組織として対応すべき重大事象への確実な対応
Yokohama City University Hospital
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• 院内報告制度整備・医療安全管理部門設置
インシデント情報の収集から注意喚起への流れは
できたが、システム改善には結びつきにくかった
• 医療安全部門の体制の充実
（部門内部での検討体制の充実等）
トリアージ→分析→システム的な改善策の検討
• 管理者を含む病院幹部の関与の強化
（インシデント・死亡の全例報告、検討の場の設置）
・システム的な改善策の意思決定が円滑化
・組織として対応すべき重大事象への確実な対応
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