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資料３ 提出資料１（菊地参考人） (48 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html |
| 出典情報 | 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第1回 6／27）《厚生労働省》 |
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発生日
2022年度
12
2023年度
1
2023年X月XX日
2023年X月XX日
2023年度の院内医療事故会議 15事例
事例
公表/非公表 判定理由
公表判定
XX挿入術における誤挿入事例
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
一括公表
（前年度からの継続事例）
（インシデントレベル3b）
(令和５年度済）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術での動静脈損傷事例
手術一時停止措置 医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術で急性硬膜外血腫およびヘッドピンによる骨折事例
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術中の静脈損傷後の血栓形成
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
XX用抗がん剤の投与経路間違い
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル2）
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
経口抗がん剤の処方患者間違い
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル1）
2
2023年X月XX日
3
2023年X月XX日
4
2023年X月XX日
5
2023年X月XX日
6
2023年X月XX日 麻酔導入後の低酸素血症
オカレンス・合併症報告
非公表
7
2023年X月XX日 XXドレーンによるXX損傷
オカレンス・合併症報告
非公表
8
2023年X月XX日 補強材留置失念による抜管後再挿管
9
2023年X月XX日 XX術時の開腹手術への移行
10
2023年X月XX日 XX生検後のXX出血
オカレンス・合併症報告
非公表
11
2023年X月XX日 XX挿入時のXX損傷疑い
オカレンス・合併症報告
非公表
12
2023年X月XX日 XX癌術後出血
オカレンス・合併症報告
日本医療機能評価機構
13
2023年X月XX日 XX術中のデバイス脱落
オカレンス・合併症報告
非公表
14
2023年X月XX日 ロボット支援XX術における大量出血
Yokohama City University Hospital
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル3a）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
調査委員会設置 医療に起因する予期せぬ死亡（未確定）
医療事故調査・支援セン
ターに報告
48
2022年度
12
2023年度
1
2023年X月XX日
2023年X月XX日
2023年度の院内医療事故会議 15事例
事例
公表/非公表 判定理由
公表判定
XX挿入術における誤挿入事例
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
一括公表
（前年度からの継続事例）
（インシデントレベル3b）
(令和５年度済）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術での動静脈損傷事例
手術一時停止措置 医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術で急性硬膜外血腫およびヘッドピンによる骨折事例
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
XX術中の静脈損傷後の血栓形成
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
XX用抗がん剤の投与経路間違い
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル2）
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
経口抗がん剤の処方患者間違い
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル1）
2
2023年X月XX日
3
2023年X月XX日
4
2023年X月XX日
5
2023年X月XX日
6
2023年X月XX日 麻酔導入後の低酸素血症
オカレンス・合併症報告
非公表
7
2023年X月XX日 XXドレーンによるXX損傷
オカレンス・合併症報告
非公表
8
2023年X月XX日 補強材留置失念による抜管後再挿管
9
2023年X月XX日 XX術時の開腹手術への移行
10
2023年X月XX日 XX生検後のXX出血
オカレンス・合併症報告
非公表
11
2023年X月XX日 XX挿入時のXX損傷疑い
オカレンス・合併症報告
非公表
12
2023年X月XX日 XX癌術後出血
オカレンス・合併症報告
日本医療機能評価機構
13
2023年X月XX日 XX術中のデバイス脱落
オカレンス・合併症報告
非公表
14
2023年X月XX日 ロボット支援XX術における大量出血
Yokohama City University Hospital
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因する事例
日本医療機能評価機構
（インシデントレベル3a）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、
医療行為又は管理上の問題に起因する事例（インシデ 日本医療機能評価機構
ントレベル3b）
調査委員会設置 医療に起因する予期せぬ死亡（未確定）
医療事故調査・支援セン
ターに報告
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