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資料3 提出資料1(菊地参考人) (50 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会(第1回 6/27)《厚生労働省》
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院内報告制度からの情報を組織の改善に結び付けた事例
院内報告

心電図モニタリングを行っていた患者が
不整脈で一過性意識消失を来たし、自然回復した事例

ナースステーションに看護師が不在時
生体情報モニターのアラームが鳴っても
病室の看護師はアラーム音が聞こえない
看護師が持ち運ぶ電子カルテカートに
モバイルモニタを設置し
どこにいても集中監視が可能な体制とした
Yokohama City University Hospital

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