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資料3 提出資料1(菊地参考人) (57 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会(第1回 6/27)《厚生労働省》
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多くの一般病院
インシデ
ント

重大事例

報告

報告されない
場合がある

トリアージ 優先順位付けの
ノウハウが不足

安全管理部門
分析のノウハウ
や資源が不足

対策立案
(マニュアル改定等)
組織的対策に至らず
改善の継続性に欠くことが多い

Yokohama City University Hospital

報告

報告

看護師は医師の診療に
踏み込みにくい
主治医の判断に疑義を
呈することが困難

管理者との連携
管理者と共有する仕組み が十分でない
場合がある

規程

分析

周知

死亡事例

規程がないと開催されづらい

事例の把握・分析を行う仕組み
事故調査委員会設置を決める合議体

事故調査委員会

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