オカレンス報告制度の創設
※オカレンス報告：予め定められた有害事象が発生したら必ず報告する制度（横浜市大病院における定義）

リスクマネジャーを3つの分科会に分けて安全の仕組みを検討
（2000年8月に着任した医療安全学教授が種をまいた活動）
※リスクマネジャー：部署（病棟、診療科、中央部門等）ごとに配置された医療安全の担当者。
2025年６月現在、横浜市立大学附属病院には約70名のリスクマネジャーが配置されている。

2002年度リスクマネジャー会議分科会
第1分科会
医療事故発生時の対応検討
第2分科会
インシデント報告システム検証
第3分科会
がん化学療法時の院内基本ルール検討
検討の背景：インシデント報告制度ができてから３年が経過
・報告数は3000件で頭打ち ・看護師の報告多/医師の報告少
・自発的報告制度 ・報告事例は全体の一部
Yokohama City University Hospital

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