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資料3 提出資料1(菊地参考人) (30 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html
出典情報 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会(第1回 6/27)《厚生労働省》
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報告を受けた後の対応:システム改善に結びつかず
「確認の徹底」を呼びかける文書が多く発行されていた

その背景として、
・安全管理部門に、事例の分析や、背景要因に基づくシステム的な
改善策を検討する体制が十分になかった
・システム的な改善策を導入するためには病院長を含む病院幹部との
連携が重要だが、その連携が必ずしも強くなかった

Yokohama City University Hospital

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