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資料３ 提出資料１（菊地参考人） (47 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59044.html |
| 出典情報 | 医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会（第1回 6／27）《厚生労働省》 |
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2022年度の院内医療事故会議 13事例
発生日
2021年
度
1
2022年
度
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
事例
公表/非公表 判定理由
公表判定
2021年
X月XX日
画像診断報告書の見落とし事例 【前年度からの継続】
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
2022年
X月XX日
手術予定患者の入院予約漏れ
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル2）
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2023年
X月XX日
2023年
X月XX日
2023年
X月XX日
非公表
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因した事例（インシデント
一括公表
レベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
ベッドからの転落
非公表
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3ａ）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
CV三方活栓接続外れによる脳空気塞栓
日本医療機能評価機構
調査委員会設置 又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル4b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
XX術後、換気不全となり緊急気道確保を要した事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
XX投与後低カルシウム血症となった事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
術後イレウスによる血管脱水からの心肺停止事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル4b）
ロボット支援型XX術実施後、抜管直後に腹腔内大量出血を来した事 オカレンス・合併症事例
医療事故調査・支援セン
例
医療に起因する予期せぬ死亡
ターに報告
調査委員会設置
自動縫合器を使用したXX術におけるXX巻き込み縫合事例
化学療法入院中の予期せぬ死亡
オカレンス・合併症事例
非公表
XX抜去術時のXX損傷
オカレンス・合併症事例
非公表
XX挿入後破損疑い事例
オカレンス・合併症事例
非公表
「明らかに誤った医療行為又は管理に起因する」事例（インシデント
レベル3b・継続観察）
一括公表
XX挿入術における誤挿入事例
Yokohama City University Hospital
手術一時停止措置
47
発生日
2021年
度
1
2022年
度
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
事例
公表/非公表 判定理由
公表判定
2021年
X月XX日
画像診断報告書の見落とし事例 【前年度からの継続】
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
2022年
X月XX日
手術予定患者の入院予約漏れ
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル2）
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2022年
X月XX日
2023年
X月XX日
2023年
X月XX日
2023年
X月XX日
非公表
「明らかに誤った医療行為又は管理」に起因した事例（インシデント
一括公表
レベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
ベッドからの転落
非公表
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3ａ）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
CV三方活栓接続外れによる脳空気塞栓
日本医療機能評価機構
調査委員会設置 又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル4b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
XX術後、換気不全となり緊急気道確保を要した事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
XX投与後低カルシウム血症となった事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル3b）
「明らかに誤った医療行為又は管理」は認められないが、医療行為
術後イレウスによる血管脱水からの心肺停止事例
日本医療機能評価機構
又は管理上の問題に起因した事例（インシデントレベル4b）
ロボット支援型XX術実施後、抜管直後に腹腔内大量出血を来した事 オカレンス・合併症事例
医療事故調査・支援セン
例
医療に起因する予期せぬ死亡
ターに報告
調査委員会設置
自動縫合器を使用したXX術におけるXX巻き込み縫合事例
化学療法入院中の予期せぬ死亡
オカレンス・合併症事例
非公表
XX抜去術時のXX損傷
オカレンス・合併症事例
非公表
XX挿入後破損疑い事例
オカレンス・合併症事例
非公表
「明らかに誤った医療行為又は管理に起因する」事例（インシデント
レベル3b・継続観察）
一括公表
XX挿入術における誤挿入事例
Yokohama City University Hospital
手術一時停止措置
47