歯科診療所におけるヒヤリ・ハット事例収集等事業

医政局歯科保健課
提供資料

○ 歯科医療安全の推進を目的として、歯科診療所のヒヤリ・ハット事例等を収集し、分析報告を行ったうえ
で広く共有することで医療事故の発生予防・再発防止につなげる事業が令和５年10月より開始されている。
事業イメージ
歯科診療所

ヒヤリ・ハット報告事例
（公財）日本医療機能評価機構
運営委員会

ヒヤリ・ハット事例

事例の内容
背景・要因 を報告
改善策

国民
歯科診療所
病院
関係学会・団体
行政機関
など

総合評価部会

【事例①：補てつ物の口腔内落下】

○ 上顎前歯のレジン前装冠を装着する際に、口腔内にレジン前装
冠が落下した。
事務局

ヒヤリ・ハット事例を収集・分析

報告書・事例検索を公開

○ 補てつ物に誤飲防止用の形態を付与する等の対策が取られて
いなかった。
○ 改善策として、口腔内へ落下するリスクが高いと判断される場
合は、補てつ物に誤飲防止用の形態を付与する、落下しても安
全な様にガーゼを口腔内に置く等の対応をとることとなった。
【事例②：器具の片付け時の針刺し】
○ 歯科衛生士が診療後に器具の片付けを行う際、タービンにバー
が装着されたままとなっており、バーの先端が指に刺さりそうに
なった。

医療安全対策に有用な情報を共有
医療事故やヒヤリ・ハットの
発生予防・再発防止

○ 次の患者が待っており急いでいたため、歯科医師がバーの取り
外しを失念し、歯科衛生士も確認が疎かになっていた。
○ 改善策として、診療後に歯科医師が鋭利なものを取り外すこと、
歯科衛生士が片付ける際に確認することを改めて徹底する等
の対応をとることとなった。

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