患者票
【４．①で「２．受けたことがない」をご選択された方にお伺いします】

①-３ 今後、服薬期間中のフォローアップを受けたいですか。

※○は１つ

１．服薬期間中のフォローアップを受けてみたい
２．服薬期間中のフォローアップを受けたくない
（受けたくない理由：

）

５．かかりつけ薬剤師についてのお考えなどをお伺いします。
① 薬の種類を減らすことについて、医師に相談したことがありますか。

１．ある （→質問①-1 へ）

２．ない （→質問②へ）

※○は１つ

３．わからない （→質問②へ）

【５．①で「１．ある」をご選択された方にお伺いします】

①-１ 結果的に、医師に処方してもらう薬を減らすことができましたか。 ※○は１つ

１．できた

２．できなかった

３．わからない

【すべての方にお伺いします】

② 薬の種類を減らすことについて、薬剤師に相談したことがありますか。

１．ある （→質問②-1 へ）

２．ない （→質問③へ）

※○は１つ

３．わからない （→質問③へ）

【５．②で「１．ある」をご選択された方にお伺いします】

②-１ 結果的に、薬剤師に調剤してもらう薬を減らすことができましたか。 ※○は１つ

１．できた

２．できなかった

３．わからない

【すべての方にお伺いします】

③ あなたには、
「かかりつけ薬剤師※１」がいますか。 ※○は１つ

１．いる （→質問③-1 へ）

２．いない （→質問④へ）

※１ あなたが服用している薬をすべて知っていて、薬の飲み忘れがないか、複数の医療機関からの薬で重複しているものがないか
などをチェックしてくれる、薬のことをなんでも相談できる薬剤師（かかりつけ薬剤師指導料の施設基準を届け出た薬局であ
って、要件を満たした薬剤師）
【５．③で「１．いる」をご選択された方にお伺いします】

③-1

「かかりつけ薬剤師」に相談したことがある内容をお答えください。※あてはまる番号すべてに○

１．薬の効果に関する相談
３．薬の服用頻度に関する相談
５．残薬（飲み忘れた/残した薬）に関する相談
７．その他（具体的に：
８．何かを相談したことはない
※２

２．薬の副作用に関する相談
４．薬の飲み合わせに関する相談
６．ポリファーマシー※２解消・重複投薬の削減に関する相談
）

多くの薬を服用することで副作用が起こりやすくなったり、きちんと薬が飲めなくなったりしている状態

【５．③で「１．いる」をご選択された方にお伺いします】
③-２ 「かかりつけ薬剤師」がいてよかったと実感した経験として、あてはまるものをお答えください。
※あてはまる番号すべてに○

１．生活情報や習慣などを理解した上で薬について説明などをしてくれる
２．自分の飲んでいる（使用している）薬をすべて把握してくれること
３．いろいろな医療機関で出される薬について重複しているものがないか、飲み合わせが大丈夫かなどを確認して
もらえること
４．残っている薬がないかなどを確認してくれて、残っている薬がある場合は処方医に問合せを行ってくれる
など、調整してくれること
５．飲み忘れがないよう、薬を一つの小袋（一包化）に入れて渡してくれるなど、服薬管理・指導を丁寧にしてく
れること
６．薬の効果についてわかりやすく説明してくれること
７．薬の副作用についてわかりやすく説明してくれること
８．薬に関する相談に対応してくれること
９．後発医薬品についての使用希望を必ず聞いてくれること
10．医療機関についての相談ができること
11．薬を処方してくれた医師・医療機関と情報共有ができていること
12．自分が使用している薬を必ず確保してくれること
13．薬局が閉まっている時間帯でも電話相談ができること
14．介護が必要になっても訪問して薬を管理してくれること
15．特にない
16．その他 （具体的に：
）

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