保険薬局票
⑩ 保険調剤に係る医薬品の備蓄品目数

（

）品目

⑪ 貴薬局の在宅対応の有無 ※○は 1 つ

1. あり

2. なし

⑫ 令和 5 年度の調剤基本料
の届出状況 ※〇は１つ

1.

調剤基本料１

（42 点）

2.

調剤基本料２

（26 点）

3.

調剤基本料３イ

（21 点）

4.

調剤基本料３ロ

（16 点）

5.

調査基本料３ハ

（32 点）

6.

特別調剤基本料

（ 7 点）

⑫-1 貴薬局の全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）

（

⑫-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合（調剤基本料の根拠となる数字）

）回／月
（

．

）％

※ 小数点以下第 1 位まで

※医療モールの薬局は、同一建物内医療機関の処方箋を合算した割合をご記入ください。

⑫-3 特定の保険医療機関との不動産の賃貸借関係の有無
（調剤基本料の根拠） ※〇は１つ

1.

⑫-4 同一グループ薬局全体の処方箋受付回数の１か月間の合算回数

（

）回／月

⑫-5 調剤基本料注３(80/100 減算)に該当する算定回数（複数の医療機関の処方箋
を同時に受付時の 2 枚目以降の調剤基本料の算定回数）

（

）回／月

⑬貴薬局の認定等の状況
※あてはまる番号すべてに〇

あり

2.

なし

1. 地域連携薬局

2. 専門医療機関連携薬局

3. 健康サポート薬局

4. 該当なし

⑭ 貴薬局において、他の薬局や医療機関、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を
行うために、ICT（情報通信技術）を活用しているかお選びください。 ※○は 1 つ
また、「1. ICT を活用している」を選んだ場合、活用している ICT を全てお選びください。
1.

ICT を活用している
活用している ICT
※あてはまる番号
すべてに○

11.
14.
15.
16.
17.

メール
12. 電子掲示板
13. グループチャット
ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
地域医療情報連携ネットワーク※
個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム
その他（具体的に：

）

※地域において病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワーク

2.

ICT は活用していない

２． 貴薬局の体制についてお伺いします。（令和 5 年 7 月 1 日現在）

① 職員数
※ 該 当 者 が いな
い場合は「0」と
ご記入くださ
い。

非常勤職員

常勤職員※2

職種
１） 薬剤師
（薬剤師のうち）かかりつけ薬剤師指導
料等※1 における「かかりつけ薬剤師」
（薬剤師のうち）服薬管理指導の特例
におけるかかりつけ薬剤師と連携する
他の薬剤師
２） その他（事務職員等）

常勤換算※3

実人数

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

※１ かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指します。
※２ 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師
数については、届出前 3 月間の勤務状況に基づき算出します。
※３ 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算
出します（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、届出前 3 月間の勤務状況に基づき算出します。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/3 月）
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/3 月）

-2-

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