患者票
【２．③で「１．紙のお薬手帳のみ」、「２．電子版お薬手帳のみ」
、
「３．両方持っている」をご選択された方にお伺いします】
③-２ 医療機関でお薬手帳をどのように活用していますか。
※○は１つ

１．毎回、医師などに見せている（主に紙）

２．毎回、医師などに見せている（主に電子版）

３．時々、医師などに見せている（主に紙）

４．時々、医師などに見せている（主に電子版）

５．持っていくが見せていない
６．持っていかない（その理由：

）

７．その他 （具体的に：

）

③-３ 薬局でお薬手帳をどのように活用していますか。

※○は１つ

１．毎回、薬剤師などに見せている（主に紙）

２．毎回、薬剤師などに見せている（主に電子版）

３．時々、薬剤師などに見せている（主に紙）

４．時々、薬剤師などに見せている（主に電子版）

５．持っていくが見せていない
６．持っていかない（その理由：

）

７．その他 （具体的に：

）

③-４ お薬手帳に普段利用する薬局名をご自身で記載していますか。

※○は１つ

１．薬局名を自ら記載している

２．薬局名を自ら記載はしていない

（→質問③-４-１へ）

（→質問④へ）

【２.③-４で「１．薬局名を自ら記載している」をご選択された方にお伺いします】

③-４-１ 記載している薬局を利用していますか。

※○は１つ

1．いつも記載している薬局を利用している
2．できるだけ記載している薬局を利用しているが、別の薬局を利用することもある
3．記載している薬局を利用していない
（利用していない理由：

）→質問④へ

【すべての方にお伺いします】

④ 保険薬局に「お薬手帳」を持っていくと支払額が安くなる場合※２があることをご存知でしたか。

１．知っていた

※○は１つ

２．知らなかった

※２ 半年以内に調剤基本料１を算定している薬局に再度来局し調剤を受けた場合、服薬管理指導料が 14 点分安くなります（実際に
支払う金額は自己負担割合に応じて異なります）。

⑤ あなたはスマートフォンやタブレット端末を使った「電子版お薬手帳」を利用したいと思いますか。※○は１つ

１．既に利用している

２．利用したい

３．利用しようとは思わない

４．わからない

５．その他 （具体的に：

）

⑥ あなたには、定期的に、医療機関（病院・診療所）に行って処方してもらっているお薬がありますか。※○は１つ

１．ある （→質問⑥-1 へ）

２．ない （→質問⑦へ）

【２．⑥で「１．ある」をご選択された方にお伺いします】

⑥-１ あなたは、現在、どのようなお薬を何種類飲んで（使って）いますか。

飲 み 薬：（
飲み薬以外：（

） 種類
） 種類

→使っているものに○（※あてはまる番号すべてに〇）

1．貼り薬
5．吸入薬

2．塗り薬
6．点鼻薬

3．目薬
7．点耳薬

2

4．注射薬
8．その他

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