診療月＋3月経過後も新資格が判明しない者のレセプト振替について
資格喪失後受診に係るレセプトについて、診療月+1月時点で審査支払機関において振替・分割処理が行えず、一定期間を過ぎて
も新資格が登録されない場合、旧保険者は振替・分割の申し出を行うことができない。（下図、赤枠部分）
○加入者Aの新資格が判明しないことにより、保険者Aがレセプト振替の申し出を行うことができないケース
9月（診療月）

※オンライン資格確認
を未導入の場合

加入者Aの
レセプト

加入者A

送付

加入者Aの
レセプト
喪失後受診

資格チェック

保険者
コード
A001

レセプトを受領し、該当者
の資格情報の照会を行う。
⇒新資格が登録されてい
ない旨が返却される。

12月（診療月+3月以降）
加入者Aの
レセプト
喪失後受診

資格チェック（再）

資格が喪失
しています

資格が喪失
しています

[最新資格]
未登録(無資格)

[最新資格]
未登録(無資格)

再度、新資格情報の照会を
行うが、新資格が登録され
ておらず、レセプト振替の
申し出を行うことができな
い。

送付

オンライン資格確認
システム

9/1に保険者Aの資格を
喪失したが、9/3に保険
者Aの被保険者証を用
いて医療機関を受診。
（喪失後受診）

11月（診療月+2月）

A

審査支払機関
オンライン請求システム

受診

旧保険者
保(険者
)

医療機関

10月（診療月+1月）

加入者Aの
レセプト
喪失後受診

資格チェック

資格が喪失
しています

医療機関から受領した
レセプトをもとに審査支
払機関において最新の
資格情報を確認。
最新資格が確認できな
い場合は、請求された
旧資格情報で旧保険者
に請求先を決定。
※旧保険者による被保険者証
の回収前の場合のみ

[最新資格]
未登録(無資格)
加入者Aの加入者情報

加入者Aの加入者情報

加入者Aの加入者情報

保険者コード

資格喪失年月日

保険者コード

資格喪失年月日

保険者コード

資格喪失年月日

A001

2021/9/1

A001

2021/9/1

A001

2021/9/1

9/1以降の新資格が未登録（市町村国保に未加入の可能性あり）

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