(7)重症化
予防

糖尿病、⾼⾎圧症で薬剤を中⽌している者に対して健康相談を⾏い、
健診受診につなげる

抽出基準

健診︓抽出年度の健診履歴なし かつ
レセプト（医科・DPC・調剤）︓抽出前年度以前の 3 年間に糖尿病・⾼⾎圧の薬剤処⽅履歴あり
かつ 抽出年度に薬剤処⽅履歴なし

抽出基準の
根拠

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健診未受診者のなかで、薬剤の処⽅が中⽌・中断している者を把握する。
過去に治療していたことから、⾼⾎圧または糖尿病に罹患していたと推定される対象者であるが、そ
の後薬剤処⽅がない⼈を対象とする。治療中⽌の理由として、主治医の判断で処⽅が中⽌になっ
た場合（健康状態が改善、もしくは薬剤に対する忍容性低下等）も考えられるが、⾃⼰中断であ
る可能性もある。健診未受診者であることから、まずは健診受診を勧奨して健診等にて検査値を確
認する等、経過を追跡する。
医師の判断で薬剤処⽅が中⽌となった理由として、①検査値の改善、②ふらつき等の⾃覚症状、
③多剤併⽤となっているため薬剤数を整理した等が考えられる。患者本⼈が、医師からどのような説
明を受けているのか、確認しておきたい。
⾃⼰中断の理由として、①薬物の副反応（ふらつき等不快感）があるが医師には相談できない、
②⾃⼰負担等経済的な理由（⾃⼰負担⽐率の変化、薬剤変更による薬価⾼）、③医療機関
へのアクセス（運転取りやめ等により通院困難）等が考えられ、個別の対応が必要となる。
まずは本⼈に受療状況や中断理由を確認し、健診につなげる。必要に応じてかかりつけ医に治療⽅
針や継続に向けての相談を⾏う。

その他参考に
したい情報

● かかりつけ医、地域包括やケアマネジャー等からの情報

医療機関と
連携した保
健事業等、
ハイリスクアプ
ローチとしての
保健事業

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業（プログラム例）
(1) リスト対象者の⼈数確認（年齢区分別）
(2) リスト対象者の他疾患の医療受療状況を KDB で確認する。
(3) 健康状況伺い（⼿紙、電話）、健診の奨め（まずは健診を受けてもらうところから）
(4) 健診結果で受診の必要性について検討。数値が⾼ければ、医療機関受診を勧める。
(5) ⾯談︓受診勧奨にとどまらず、⾷⽣活や⾝体活動、⽣活⾯での相談を⾏う。
薬剤が中⽌になった場合にも、定期的に健康状態の確認が必要であることを伝える。
健康⾷品等への依存、経済的理由、医療機関との関係性（地理的条件を含めて）等を含めて
相談し、適切な受診、健康相談の窓⼝につなげる。
⾯談記録を作成する。（KＤＢに指導履歴登録）
(6) レセプトもしくは本⼈との⾯談にて受診の有無を確認。
２）優先すべき対象者
l ⼀定期間の服薬があった者
l 以前通院していた医療機関にはかかっていない者
l 経済状況により治療継続が困難と考えられる者
３）医療機関等、関係者との連携
l 本⼈が受診に拒否的ではない場合には、医師等からの健康伺いを⾏う。
（医師会等との協議の上）
４）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（KDB 分析、保健指導のマンパワー、予算確保）
Pr︓対象者の抽出、絞り込み、相談等が円滑に実施できたか
OP︓リスト対象者のうち、アプローチできた者の割合
OC︓アプローチした者のうち、健診もしくは医療機関受診につながった者の割合

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