社会的に孤⽴が⼼配される者︓
例）社会参加や⼈とのつながり、サポートがない、独居・孤⾷
質問票②(⼼の健康状態)⑬(外出頻度)⑭(他者との交流)⑮(ソーシャルサポート)のいずれ
か該当
l 抑うつ傾向 質問票②(⼼の健康状態)に該当
l 認知症患者に限らず、⾝体的フレイルに軽度認知機能低下が併存している者（認知的フレイルともいう）
l ⼝腔機能低下 質問票④(咀嚼機能)⑤(嚥下機能)のいずれか該当
l 多病・多剤（多くの医療機関受診にも配慮）
l 健診未受診者
３）医療機関等、関係者との連携
l 過去に受診歴があり、本⼈が拒否的ではない場合には、医師等からの健康伺いを⾏う。（医師会
等との協議の上）
l 専⾨職間で利⽤者の状況を共有し、⽀援体制の確認。
４）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（KDB 分析、専⾨職のマンパワー、予算確保、実施件数、多職種協働）
Pr︓事業の過程や活動状況は円滑であったか
・ 対象者の抽出、絞り込み、受診勧奨、事業等が円滑に実施できたか
・ 各専⾨職とのやり取りや対象者への⽀援内容等 KDB への指導歴記録が記載できているか
・ 専⾨職および対象者との連携による課題点はあるか（連携はスムーズであったか︓連絡の取りやす
さ、引継ぎのしやすさ等）
・ 対象者は満⾜しているか
OP︓事業は⼗分に実施できたか
・ リスト対象者のうち︓アプローチできた者の割合、事業実施率、適切な受診・介護予防事業・地域
の通いの場・活動につながった者の割合
・ 互助的につながった者の割合（住⺠同⼠の声掛け、住⺠ボランティアの活⽤）
OC︓事業結果（効果判定も含む）はどうであったか
・ アプローチした者のうち、検査値が基準以下となった者の割合
・ 受診・介護予防事業・地域活動等の継続率
（⻑期的）リスク保有者の減少（加⼊者の中の発⽣割合）、要介護認定率の改善、質問票①
（健康状態）⑦（歩⾏速度）⑧（転倒）に該当しなくなった者の割合
l

通いの場等、
ポピュレーショ
ンアプローチと
しての保健事
業

１）ポピュレーションアプローチとしての保健事業（プログラム例）
l 既存の事業につなぐ
(1) 通いの場、地域活動等の把握。（数、分布、特徴）
(2) 通いの場での質問票の積極的実施およびその結果を必要に応じて KDB の情報と照合する。
(3) 介護・診療情報において⾮該当者であっても、居住地周辺の通いの場や地域活動を積極的に紹
介。
(4) ⾝体的フレイルの主要因である筋⾁減弱（サルコペニア）の簡易評価を実施。
(5) 通いの場でフレイル等に関する健康教育を実施。
(6) 質問票や筋⾁減弱（サルコペニア）の簡易評価の該当者に対して、⾼齢者の状況に応じて、健診
や医療の受診勧奨や介護サービス等の利⽤勧奨。
（P.24 および P.25 5-図表 6 指輪っかテスト参照)
２）多くの対象者に働きかけるための⼯夫
l 現状の⾒える化、広報・啓発
・ 社会福祉協議会や住⺠ボランティアと協働し、通いの場、地域活動等の情報を収集。
・ ⾏政・職能団体・住⺠等のマルチステークホルダーによる会議体の設置。
・ 介護予防事業部署との連携により、すそ野を広くする。
・ 得られた情報を多様な⼿法で啓発。（市報・区報、保健事業において介護予防に関連するリーフ
レットの配布等）

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