(凡例) ⽂中で⽤いている略語は、次のとおりです。
名称

略

名称

略

国⺠健康保険中央会

国保中央会

ロコモティブシンドローム

ロコモ

国⺠健康保険連合会

国保連

ストラクチャー

St

後期⾼齢者医療広域連合

広域連合

プロセス

Pr

後期⾼齢者の質問票

質問票

アウトプット

OP

実施状況調査

アウトカム

OC

国保データベース（KDB）システム

KDB

厚⽣労働省⼀体的実施実施状況調
査
⾼齢者の特性を踏まえた保健事業ガイ

⾼齢者保健事業ガイド

ドライン 第 2 版
市町村における『⾼齢者の保健事業と
介護予防の⼀体的実施』のための進
捗チェックリストガイド

ライン

地域包括⽀援センター

地域包括

●後期⾼齢者の質問票
類型別

No.

進捗チェックリストガイド

※本⽂内にて下記の表で⾊のついている回答を、各質問票に該当とする

質問⽂

回答

略

①よい ②まあよい ③ふつう
健康状態

⼼の
健康状態
⾷習慣

1

あなたの現在の健康状態はいかがですか

2

毎⽇の⽣活に満⾜していますか

3

質問票①(健康状態)

④あまりよくない ⑤悪い
①満⾜

②やや満⾜

③やや不満

④不満

1 ⽇ 3 ⾷きちんと⾷べていますか

①はい

②いいえ

質問票③(⾷習慣)

4

半年前に⽐べて固いものが⾷べにくくなりましたか

①はい

②いいえ

質問票④(咀嚼機能)

5

お茶や汁物等でむせることがありますか

①はい

②いいえ

質問票⑤(嚥下機能)

6

6 カ⽉間で 2~3kg 以上の体重減少がありましたか

①はい

②いいえ

質問票⑥(体重変化)

7

以前に⽐べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか

①はい

②いいえ

質問票⑦(歩⾏速度)

8

この 1 年間に転んだことがありますか

①はい

②いいえ

質問票⑧(転倒)

9

ウォーキング等の運動を週に 1 回以上していますか

①はい

②いいえ

質問票⑨(運動習慣)

①はい

②いいえ

質問票⑩(認知:物忘れ)

①はい

②いいえ

質問票⑪(認知:失⾒当識)

①吸っている

②吸ってい

質問票②(⼼の健康状態)

⼝腔機能

体重変化

運動・転倒

10

周りの⼈から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると
⾔われていますか

認知機能
11

喫煙

12

今⽇が何⽉何⽇かわからない時がありますか

あなたはたばこを吸いますか
③やめた

ない

質問票⑫(喫煙)

13

週に 1 回以上は外出していますか

①はい

②いいえ

質問票⑬(外出頻度)

14

ふだんから家族や友⼈と付き合いがありますか

①はい

②いいえ

質問票⑭(他者との交流)

15

体調が悪いときに、⾝近に相談できる⼈がいますか

①はい

②いいえ

質問票⑮(ソーシャルサポート)

社会参加

ソーシャル
サポート

1