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令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (46 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第511回  1/19)《厚生労働省》
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整理番号
別紙6
医療機器保険適用希望書
〔決定区分C1(新機能)
、C2(新機能・新技術)
(類似機能区分がない場合)〕
販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード




一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号

(及び最終一部変更年月日)

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式



原材料費



一般管理販売費




研究開発費






算定希望 内容



不要























原価計算方式

営業利益
流通経費
消費税相当額
算定希望価格

外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無

使用成績を踏まえた再
評価希望の有無
歯科材料該当性の有無
担当者名
担当者連絡先



電話番号:
FAX番号:
E-mail:



上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。



住所
氏名
厚生労働大臣


殿

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