整理番号
別紙６
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｃ１（新機能）
、Ｃ２（新機能・新技術）
（類似機能区分がない場合）〕
販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード
類

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号

（及び最終一部変更年月日）

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式

原

原材料費

価

一般管理販売費

計
算

研究開発費

要

有
有

算定希望 内容

・

不要

有

・

無

有

・

無

有

・

・
・

無
無

原価計算方式

営業利益
流通経費
消費税相当額
算定希望価格

外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無

使用成績を踏まえた再
評価希望の有無
歯科材料該当性の有無
担当者名
担当者連絡先
備

無
電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣

印
殿

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