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医療機関機能・病床機能報告 様式２ 確認・記入要領（病院・有床診療所共通）（第1.0版） (32 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html#h2_2 |
| 出典情報 | 医療機関機能・病床機能報告の概要（9／24）《厚生労働省》 |
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4. 高齢者施設等との連携状況
① 高齢者施設等との連携実 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の高齢者施設等との連携実績にかかる加算の算
績 (111)～(112)
定状況をご報告ください。
協力対象施設入所者入院加 「協力対象施設入所者入院加算」の状況について、当該診療報酬のレセプト件数、算定回数をご
算
報告ください。
介護保険施設等連携往診加 「介護保険施設等連携往診加算」の状況について、当該診療報酬のレセプト件数、算定回数をご
算
報告ください。
5. 在宅医療の提供状況
在宅医療の実績として、訪問診療の実績、往診の実績、訪問看護の実績（医療機関自身の提供
① 在宅医療の実績 (113)～
実績）、訪問看護の実績（同一敷地内又は隣接する訪問看護ステーションの提供実績）、訪問リハ
(136)
ビリテーションの実績（医療機関自身の提供実績）をご報告ください。
なお、介護報酬レセプトおよび訪問看護レセプトを用いて集計する項目は、プレプリントの対象外で
す。各医療機関において、実績値をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の訪問診療の総数のレセプト件数、算定日数、算
訪問診療の実績
定回数をご報告ください。
また、「在宅患者訪問診療料Ⅰ」「在宅患者訪問診療料Ⅱ」それぞれのレセプト件数、算定日数、
算定回数をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「往診料」および「特別往診」のレセプト件数、算
往診の実績
定日数、算定回数をご報告ください。
また、「往診料」または「特別往診」のうち、算定時に合わせて「緊急加算」「夜間休日加算」「深夜加
算」を算定した場合、レセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「在宅患者訪問看護指導料」、「同一建物居住
訪問看護の実績（医療機関
者訪問看護・指導料」、「退院後訪問指導料」、「訪問看護費ロ」、「介護予防訪問看護費ロ」それ
自身の提供実績）
ぞれのレセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問看護の実績（医療機関自身の提供実績）(123)」
は、(124)～(128)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、医療機関自身の提供実績をご報告ください。
訪問看護の実績（同一敷地
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「訪問看護基本療養費」、「訪問看護費
内又は隣接する訪問看護ステ
イ」、「介護予防訪問看護費イ」それぞれのレセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
ーションの提供実績）
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問看護の実績（同一敷地内又は隣接する訪問看護
ステーションの提供実績）(129)」は、(130)～(132)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、同一敷地内又は隣接する訪問看護ステーションの提供実績をご報告ください。
訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 実 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
績（医療機関自身の提供実 料」、「訪問リハビリテーション費」、「介護予防訪問リハビリテーション費」それぞれのレセプト件数、算
績）
定日数、算定回数をご報告ください。
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問リハビリテーションの実績（医療機関自身の提供実
績）(133)」は、(134)～(136)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、医療機関自身の提供実績をご報告ください。
② 在宅療養患者の受入状 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の在宅療養患者の受入状況として、「在宅患者緊
況 (137)
急入院診療加算」のレセプト件数、算定回数をご報告ください。
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① 高齢者施設等との連携実 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の高齢者施設等との連携実績にかかる加算の算
績 (111)～(112)
定状況をご報告ください。
協力対象施設入所者入院加 「協力対象施設入所者入院加算」の状況について、当該診療報酬のレセプト件数、算定回数をご
算
報告ください。
介護保険施設等連携往診加 「介護保険施設等連携往診加算」の状況について、当該診療報酬のレセプト件数、算定回数をご
算
報告ください。
5. 在宅医療の提供状況
在宅医療の実績として、訪問診療の実績、往診の実績、訪問看護の実績（医療機関自身の提供
① 在宅医療の実績 (113)～
実績）、訪問看護の実績（同一敷地内又は隣接する訪問看護ステーションの提供実績）、訪問リハ
(136)
ビリテーションの実績（医療機関自身の提供実績）をご報告ください。
なお、介護報酬レセプトおよび訪問看護レセプトを用いて集計する項目は、プレプリントの対象外で
す。各医療機関において、実績値をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の訪問診療の総数のレセプト件数、算定日数、算
訪問診療の実績
定回数をご報告ください。
また、「在宅患者訪問診療料Ⅰ」「在宅患者訪問診療料Ⅱ」それぞれのレセプト件数、算定日数、
算定回数をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「往診料」および「特別往診」のレセプト件数、算
往診の実績
定日数、算定回数をご報告ください。
また、「往診料」または「特別往診」のうち、算定時に合わせて「緊急加算」「夜間休日加算」「深夜加
算」を算定した場合、レセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「在宅患者訪問看護指導料」、「同一建物居住
訪問看護の実績（医療機関
者訪問看護・指導料」、「退院後訪問指導料」、「訪問看護費ロ」、「介護予防訪問看護費ロ」それ
自身の提供実績）
ぞれのレセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問看護の実績（医療機関自身の提供実績）(123)」
は、(124)～(128)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、医療機関自身の提供実績をご報告ください。
訪問看護の実績（同一敷地
令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「訪問看護基本療養費」、「訪問看護費
内又は隣接する訪問看護ステ
イ」、「介護予防訪問看護費イ」それぞれのレセプト件数、算定日数、算定回数をご報告ください。
ーションの提供実績）
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問看護の実績（同一敷地内又は隣接する訪問看護
ステーションの提供実績）(129)」は、(130)～(132)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、同一敷地内又は隣接する訪問看護ステーションの提供実績をご報告ください。
訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 実 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理
績（医療機関自身の提供実 料」、「訪問リハビリテーション費」、「介護予防訪問リハビリテーション費」それぞれのレセプト件数、算
績）
定日数、算定回数をご報告ください。
G-MIS 上の WEB フォームをご利用の場合、「訪問リハビリテーションの実績（医療機関自身の提供実
績）(133)」は、(134)～(136)の合計値が自動計算され、記載されています。
なお、医療機関自身の提供実績をご報告ください。
② 在宅療養患者の受入状 令和７年４月１日～令和８年３月 31 日の１年間の在宅療養患者の受入状況として、「在宅患者緊
況 (137)
急入院診療加算」のレセプト件数、算定回数をご報告ください。
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