とい

しんたいしょうがいしゃてちょう

問５

まる

身体 障 害 者 手帳をもっていますか。あてはまるもの１つに○をつけてくださ
い。

１ もっている

ほ もん

⇒

こた

補問 (１) と(２)もお答えください

２ もっていない
しんたいしょうがいしゃてちょう

こた

かた

【身体 障 害 者 手帳をもっていると答えた方】
げんいん

しょうがい

ほ もん

補問(１)

まる

もっと

障 害 の原因について、 最 もよくあてはまるもの１つに○をつけてく

ださい。
ア
イ
ウ
エ
オ

びょうき

病気
じ

こ

事故・けが
さいがい

災害
う

とき

しゅっせい じ

そんしょう

ふく

生まれた時から（ 出 生 時の 損 傷 を含む）
か

れい

加齢
た

カ

その他（

）

キ

わからない

しんたいしょうがいしゃてちょう

こた

かた

【身体 障 害 者 手帳をもっていると答えた方】
しんたいしょうがい

ほ もん

補問(２)

しゅるい

とうきゅう

にんてい

しんたい

身体障 害の種類と等級 はどのように認定されていますか。身体

しょうがいしゃてちょう

きさい

そうごうはんてい

しょうがい

とうきゅう

しゅるい

がいとう

障 害 者 手帳に記載されている総合判定の 等 級 と、障 害の種類ごとに該当
まる

とうきゅう

する等級 について、あてはまるものに○をつけてください。また、あては
しょうがい

しゅるい

てちょう

ねんれい

こう ふ

まる 障 害 の種類ごとに、はじめて手帳が交付された年齢について、ア～エ
まる

のうち、あてはまるもの１つに○をつけてください。
※１

てちょう

おんせい

げんご

き の う しょうがい

きさい

ばあい

また

きのう

手帳に「音声・言語・そしゃく機能 障 害 」と記載されている場合は、あ
しょうがい

おんせい

げんごきのう

しょうがい

なたの 障 害 が、音声・言語機能の 障 害 であるか、又はそしゃく機能の
しょうがい

おう

せんたく

まる

障 害 であるかに応じて、どちらか１つを選択して○をつけてください。

おんせい

げんごきのう

きのう

りょうほう

しょうがい

ばあい

まる

音声・言語機能とそしゃく機能の 両 方 に 障 害 がある場合は、それぞれに○
をつけてください。
※２

てちょう

ちょくちょう き の う しょうがい

きさい

ばあい

手帳に「ぼうこう・ 直 腸 機能 障 害 」と記載されている場合は、あなた
しょうがい

きのう

しょうがい

また

ちょくちょう き の う

しょうがい

の 障 害 が、ぼうこう機能の 障 害 であるか、又は 直 腸 機能の 障 害 である
おう

せんたく

まる

きのう

かに応じて、どちらか１つを選択して○をつけてください。ぼうこう機能と
ちょくちょう き の う

りょうほう

しょうがい

ばあい

まる

直 腸 機能の 両 方 に 障 害 がある場合は、それぞれに○をつけてください。

じ

きにゅう

- 5 - してください
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