ほ もん

こんご

【補問（２）で、ア

しゅうにゅう

え

し ごと

こた

かた

今後、 収 入 を得る仕事をしたいと答えた方】
こ よ う けいたいなど

ほ もん

まる

きぼう

補問（Ａ）どのような雇用形態等を希望しますか。あてはまるものすべてに○
をつけてください。

ア
イ

せいしょくいん

ほ もん

正職員

こた

⇒補問（Ｂ）もお答えください

せいしょくいん い が い

けいやくしょくいん

ひ やと

など

ほ もん

正 職 員 以外（アルバイト、パート、契約 職 員、日雇い等）⇒補問
こた

（Ｂ）もお答えください
じ えいぎょう

いえ

し ごと

て つだ

ふく

ウ 自営 業 （家の仕事の手伝いを含む）
エ

しゅうろうけいぞく し えん

がた

就 労継続支援Ａ型

ほ もん

【補問（Ａ）で、ア
ほ もん

せいしょくいん

また

正職員

しょうがいしゃ む

又はイ

きゅうじん

せいしょくいん い がい

こた

かた

正 職 員以外と答えた方】
まる

おう ぼ

補問（Ｂ） 障 害者向け 求 人に応募したいですか。あてはまるもの１つに○を
つけてください。

ア
イ

しょうがいしゃ む

きゅうじん

おう ぼ

しょうがいしゃ む

きゅうじん

おう ぼ

障 害者向け 求 人に応募したい
障 害者向け 求 人に応募したくない

ほ もん

また

【補問（２）又は（３）で、イ
ほ もん

しゅうにゅう

え

し ごと

こた

かた

収 入 を得る仕事をしたくないと答えた方】

りゆう

まる

補問（Ｃ）理由について、あてはまるもの１つに○をつけてください。

ア

たいりょく

めん

ふあん

体 力 の面で不安がある

にんげんかんけい

ふあん

イ 人間関係で不安がある
しごと

ウ やりたい仕事がない
ほか

エ 他にやりたいことがある
た

オ その他（

）

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