１
しんぱい

きんちょう

２

ふ あ ん など

⑨ 心配、 緊 張 、不安等をどのく
ひんど

３

かん

らいの頻度で感じますか。

４
５

こた

かた

こた

【１～４と答 えた方 のみお答 えください】

毎日
しゅう

かいてい ど

週 に１回程度

つき

かいてい ど

月に１回程度
ねん

全 くない

張 、不安等の程度はどのくら

ウ

すこし

いでしたか。

エ

わからない

てい ど

１
き ぶん

お

２

こ

⑩ 気分が落ち込むことがどのく

３

ひんぱん

らい頻繁にありますか。

４
５

こた

かた

こた

【１～４と答えた方のみお答えください】

まいにち

毎日
しゅう

かいてい ど

補問もお答え
ください

週 に１回程度

つき

かいてい ど

月に１回程度
ねん

かいてい ど

年に２、３回程度
まった

全 くない

ア

ひどく

イ

かなり

の程度はどのくらいでした

ウ

すこし

か。

エ

わからない

ほ もん

さいきん き ぶん

お

こ

とき

補問 最近気分が落ち込んだ時
てい ど

ほちょうき

じんこう な い じ

しよう

じょうたい

こた

まった

かなり

ふ あんなど

きん

ほ もん

かいてい ど

イ

ちょう

しんぱい

こた

年に２、３回程度

ひどく

さいきんかん

ほ もん

補問もお答え
ください

ア

ほ もん

補問 最近感じた心配、緊

とい

まいにち

にちじょう か い わ

き

じょうきょう

問１４ 補聴器や人工内耳を使用しない 状 態 での 日 常 会話の聞きとりの 状 況 につ
まる

いて、最もよくあてはまるもの１つに○をつけてください。
かい わ

き

と

こんなん

かん

ちい

こえ

そうおん

なか

かいわ

１ 会話の聞き取りに困難は感じない
き

ま ちが

き

と

こんなん

かん

２ 小さな声や騒音の中での会話で、聞き間違いや聞き取りの困難を感じることが
ある
ふ つう

おお

こえ

かい わ

き

ま ちが

き

と

こんなん

かん

３ 普通の大きさの声の会話で、聞き間違いや聞き取りの困難を感じることがある
ひ じょう

おお

こえ

ひ じょう

おお

かい わ

き

き

き

と

げんかい

４ 非 常 に大きな声でないと会話が聞こえず、聞こえても聞き取りには限界があ
る
みみもと

こえ

はな

き

と

５ 耳元で非 常 に大きな声で話しかけられてもほとんど聞き取れない

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