ふく し

かん

しつもん

【福祉サービスに関する質問です。】
とい

かいごほけん

ようかいご

ようしえん

にんてい

問２９ 介護保険の要介護・要支援の認定を受けていますか。あてはまるもの１つに
まる

○をつけてください。
ようかいご

にんてい

う

ようしえん

にんてい

う

１ 要介護の認定を受けている
２ 要支援の認定を受けている
ようかいご

ようしえん

にんてい

ほ もん

こた

ほ もん

こた

⇒補問（１）もお答えください
⇒補問（２）もお答えください
う

さい み ま ん

かた

ふく

３ 要介護または要支援の認定を受けていない（４０歳未満の方を含む）

ようかいご

にんてい

う

こた

かた

【１ 要介護の認定を受けていると答えた方】
ほ もん

ようかいごど

まる

補問（１）要介護度について、あてはまるもの１つに○をつけてください。
ようかい ご

かい ご

ひつよう

ど

あ

もっと

たか

ア 要介護５（介護を必要とする度合いが 最 も高い）
ようかい ご

イ 要介護４
ようかい ご

ウ 要介護３
ようかい ご

エ 要介護２
ようかい ご

オ 要介護１
ようしえん

にんてい

う

こた

かた

【２ 要支援の認定を受けていると答えた方】
ほ もん

ようしえんど

まる

補問（２）要支援度について、あてはまるもの１つに○をつけてください。
よう し えん

ア 要支援２
よう し えん

イ 要支援１

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