にちじょうてき

りよう

よ う ぐ など

かん

しつもん

【日 常 的 に利用している用具等に関する質問です。】
とい

しんたい

き のう

おぎな

よう ぐ

にちじょうてき

りよう

問２６ 身体の機能を 補 うための用具のうち、日 常 的 に利用するものについて、あ
まる

てはまるもの１つに○をつけてください。
こうてき

しきゅう

じ

ひ

こうにゅう

りょうほう

ふく

※公的に支給されたもの、自費で 購 入 したもの、 両 方 を含みます。
りよう

ほ もん

１ 利用している

こた

⇒補問（１）もお答えください

り よう

ほ もん

２ 利用していない

こた

り よう

⇒補問（２）もお答えください

こた

かた

【１ 利用していると答えた方】
ほ もん

りよう

ようぐ

まる

しょうさい

補問（１）利用している用具の 詳 細 について、あてはまるものすべてに○を
つけてください。
ア
イ
ウ
エ
オ

ほ ちょう き

補聴器
じんこうない じ

人工内耳
じゅう ど しょうがいしゃよう い

し でんたつそう ち

重 度 障 害者用意思伝達装置

はくじょう

白杖

しゃこう め が ね

じゃくしよう め が ね

遮光眼鏡・弱視用眼鏡
ぎ

し

ぎしゅ

ぎそく

そうぐ

カ

義肢（義手・義足）・装具

キ

歩行器・歩行補助つえ

ク
ケ

ほ こ う き

くるま

ほこうほじょ

でんどうくるま

しせい ほ

じ そうち

車 いす・電 動 車 いす・姿勢保持装置
た

その他（

り よう

）

こた

かた

【２ 利用していないと答えた方】
ほ もん

まる

りゆう

補問（２）理由について、あてはまるもの１つに○をつけてください。
りよう

ひつよう

ア

利用する必要がないため

イ

利用したいが、助成制度の 対 象 ではないため

ウ

利用したいが、希望する機能が得られないため

エ

その他（

りよう

じょせい せ い ど

り よう

きぼう

たいしょう

きのう

た

え

）

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