ほ もん

どういつ せ たい

ふく

まる

かた

補問（１）同一世帯に含まれる方について、あてはまるものすべてに○をつけ
てください。
おや

ア

親
はいぐうしゃ

イ

配偶者
きょうだいし

ウ

とい

まい

兄 弟姉妹
こ

まご

エ

子・孫

オ

その他の家族・親戚

カ

パートナー（友人や恋人）

た

かぞく

しんせき

ゆうじん

こんご

こいびと

く

まる

かんが

問２１ 今後、どのように暮らしたいと考 えていますか。あてはまるもの１つに○を
してください。
おな

いま

く

１ 今までと同じように暮らしたい
く

いま

ちが

ほ もん

きぼう

きぼう

２ 今までとは違う暮らしを希望する

ほ もん

こた

⇒補問（１）もお答えください
まる

く

補問（１）希望する暮らしについて、あてはまるもの１つに○をつけてくださ
い。
ひとり

ぐ

ア 一人暮らしをしたい
イ
ウ

いっしょ

いま

す

か

ぞく

いっしょ

く

今は一緒に住んでいない家族と一緒に暮らしたい
けっこんなど

あたら

か

ぞく

いっしょ

く

結婚等により新 しい家族と一緒に暮らしたい
など

く

エ グループホーム等で暮らしたい
し

せつ

く

オ 施設で暮らしたい
た

カ その他（

）

など

しょうがいしゃそうごう し えんほう

もと

ふくし

※「グループホーム等」とは、障 害 者 総合支援法に基づくグループホームや福祉ホ
ほか

かいご

ほ

けん

にんちしょうたいおうがた

じ

ち

たいどくじ

じ

ぎょう

ームの他、介護保険による認知症対応型グループホームや自治体独自の事業 によ
ふく

るものを含みます。

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