し て い なんびょう

しんだん

し て い なんびょう

い り ょ う ひ じゅきゅうしゃしょう

こた

かた

【２ 指定 難 病 と診断されたことがあり、指定 難 病 の医療費 受 給 者 証 をもっていると答えた方】
ほ もん

い り ょ う ひ じゅきゅうしゃしょう

きさい

びょうめい

こた

補問（１）医療費 受 給 者 証 に記載されている 病 名をお答えください。

また

い り ょ う ひ じゅきゅうしゃしょう

ほ もん

びょうめい

し て い なんびょうまた

なんびょう

しんだん

こた

かた

【３又は５ 医療費 受 給 者 証 はもっていないが、指定 難 病 又は 難 病 と診断されたことがあると答えた方】
こた

補問（２） 病 名をお答えください。

い か

べっぴょう

しっぺい

しんだん

こた

かた

【４ 以下 の＜ 別 表 ＞にあるいずれかの疾病 と診断 されたことがあると答 えた方 】
ほ もん

びょうめい

い

か

まる

補問（３） 病 名 について、以下のア～ルのうち、あてはまるものすべてに○を
つけてください。

えんすいかくまく

ア 円錐角膜

ニ アミロイドーシス

か れ い おうはんへんせい

こつずい い け い せ い しょうこうぐん

イ 加齢黄斑変性
め

ヌ 骨髄異形成 症 候 群
かくまくないひえん

目

さいぼう そしききゅうしょう

ウ サイトメガロウイルス角膜内皮炎
きゅうせいもうまく え

ネ ランゲルハンス細胞 組織球症

し

こつずいせんいしょう

エ 急 性 網膜壊死

けつえき

かくまく へん えんへんせいしょう

オ ペルーシド角膜 辺 縁 変 性 症

血液

とっぱつせいなんちょう

カ 突発性 難 聴

い で ん せ い なんちょう

ゆうせい い で ん けいしき

い で ん せ い なんちょう

こう

りょうそく せい しょうじしょう

げんぱつせい こ う し けっしょう

ヘ 原発性高脂 血 症

が い じ どう へいさしょう

きゅうせい え し せ い のうしょう

ケ 両 側 性 小 耳 症 ・外耳道閉鎖症
とくはつせい りょうそくせいかんおん なんちょう

コ 特発性 両 側 性感音 難 聴

ホ 急 性 壊死性 脳 症
しんけい

神経

かんせつ

サ 関節リウマチ

ぶんぴついじょうしょう

シ 多発性 軟骨性外骨腫症
ひ ふ

ム ＡＤＨ分泌 異 常 症

やくざいせいかびんしょうしょうこうぐん

ぶんぴつ こうしんしょう

手 足 ・皮 膚 ス 薬剤性過敏症 症 候 群
のうほうせいかんせん

ぶんぴつこうしんしょう

たんちょうしょうこうぐん

せいちょう

ぶんぴつ こうしんしょう

ユ 成 長 ホルモン分泌 亢 進 症

けんびきょうてきだいちょうえん

しょうこうぐん

チ 顕微鏡的 大 腸 炎

ヨ ダウン症 候 群

まんせいすいえん

せんてんせいふうしんしょうこうぐん

ツ 慢性膵炎

せんてんせいしっかん

せいはんさい き か ん し え ん

テ びまん性汎細気管支炎
こきゅうき

モ ＴＳＨ分泌 亢 進 症

ヤ ゴナドトロピン分泌 亢 進 症

タ 短 腸症候群

呼吸器

けっ しょう

ぶんぴつこうしんしょう

ホルモン

ソ 膿疱性乾癬
しょうかき

こう

メ ＰＲＬ分泌 亢進症 （高 プロラクチン血 症 ）

げんぱつせいきょくしょたかんしょう

セ 原発性 局 所 多汗症

消化器

は ん ぱ つ せ い と く は つ せ い こ つ ぞうしょくしょう

マ 汎発性特発性骨 増 殖 症
ミ スモン

た は つ せ い なんこつせいがいこつしゅしょう

てあし

し し つ こうたいしょうこうぐん

フ 抗リン脂質抗体 症 候 群

ク 優性 遺伝 形式 をとる遺伝性 難 聴

耳

き い ん せ い けっしょうばんげんしょうしょう

ハ ヘパリン起因性 血 小 板 減 少 症
ヒ ヘモクロマトーシス

れっせい い で ん けいしき

キ 劣性 遺伝 形式 をとる遺伝性 難 聴
みみ

ノ 骨髄線維症

ひ ま ん て い か ん き しょうこうぐん

ト 肥満低換気 症 候 群
じゃくねんせいはいきしゅ

ナ 若年性肺気腫
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先天性疾患

ラ 先天性風疹 症 候 群
し

し けいせい ふ ぜ ん

リ 四肢形成不全
じゅつご しょうこうぐん

ル フォンタン術後 症 候 群