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保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて (21 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001709016.pdf |
| 出典情報 | 保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて（6／5付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙２－３（薬局用）
遡及指定の希望に係る（
当保険薬局 （
新薬局
名称
予定届出書
（薬局用）
・
）
旧薬局
は、
（
届出書
）
名称
）
からの患
者を引き続き調剤する等、別添のとおり、調剤実態が変わらないため、
年
月
日
を遡及指定日として遡及指定を希望するとともに、当保険薬局において、同日より、別に
届出する施設基準に係る調剤報酬の算定を希望します。
年
月
日
薬局の名称
薬局の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
21
遡及指定の希望に係る（
当保険薬局 （
新薬局
名称
予定届出書
（薬局用）
・
）
旧薬局
は、
（
届出書
）
名称
）
からの患
者を引き続き調剤する等、別添のとおり、調剤実態が変わらないため、
年
月
日
を遡及指定日として遡及指定を希望するとともに、当保険薬局において、同日より、別に
届出する施設基準に係る調剤報酬の算定を希望します。
年
月
日
薬局の名称
薬局の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
21