よむ、つかう、まなぶ。
保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001709016.pdf |
| 出典情報 | 保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて（6／5付 通知）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙２－１（病院・有床診療所用）
遡及指定・機能移転の希望に係る（
予定届出書
（病院・有床診療所用）
当院 （
関
名称）
は、
届出書
）
（旧医療機関・移転元医療機
名称） からの患者を引き続き診療する等、別添のとおり、診療実態が変わらないた
め、
定
新医療機関・移転先医療機関
・
年
月
日
・ 機能移転
を（
遡及指定日
・
機能移転日
）として（
）を希望するとともに、当院において、同日より、別に届出する施設
基準に係る診療報酬の算定を希望します。
年
月
遡及指
日
医療機関の名称
医療機関の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
15
遡及指定・機能移転の希望に係る（
予定届出書
（病院・有床診療所用）
当院 （
関
名称）
は、
届出書
）
（旧医療機関・移転元医療機
名称） からの患者を引き続き診療する等、別添のとおり、診療実態が変わらないた
め、
定
新医療機関・移転先医療機関
・
年
月
日
・ 機能移転
を（
遡及指定日
・
機能移転日
）として（
）を希望するとともに、当院において、同日より、別に届出する施設
基準に係る診療報酬の算定を希望します。
年
月
遡及指
日
医療機関の名称
医療機関の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
15