別紙１（病院・診療所・薬局用）
保険医療機関等が遡及指定を希望する場合における要件の確認書類
（至近の距離への移転又は開設者のみの変更の場合）

医療機関・薬局の名称
該当するものに☑を記入すること。
【病院の場合】
□ １つの保険医療機関の廃止と１つの保険医療機関の開設を伴う事例であること
□ 診療録等の引継ぎが行われること
新医療機関において、旧医療機関を受診した患者の診療に係る問い合わせへの
□
対応を行うこと
旧医療機関の入院患者及び外来・在宅患者への診療が、新医療機関において引
□
き続き行われること
旧医療機関における主な標榜診療科が、全て新医療機関において引き続き標榜
□
されること
新医療機関の管理者が、旧医療機関の管理者と同一の医師であること
□ ※開設者が個人であって、当該開設者が管理者を兼ねている場合において、血族その他勤務す
る保険医との間で開設者及び管理者を同時に変更するときは、この限りではない

□

□

旧医療機関で診療にあたっていた医師（常勤及び非常勤）のうち、概ね８割以
上（小数点以下切り捨て）の医師が、新医療機関において常勤又は非常勤とし
て引き続き雇用されること（所在地移転を伴わず開設者のみ変更する場合にあ
っては、原則として当該開設者を除く全ての職員が引き続き雇用されること）
旧医療機関で診療にあたっていた常勤医師のうち、概ね５割以上（小数点以下
切り捨て）の医師が、新医療機関において常勤医師として引き続き雇用される
こと

【診療所の場合】
□ １つの保険医療機関の廃止と１つの保険医療機関の開設を伴う事例であること
□ 診療録等の引継ぎが行われること
新医療機関において、旧医療機関を受診した患者の診療に係る問い合わせへの
□
対応を行うこと
（有床診療所の場合）
□ 旧医療機関の入院患者及び外来・在宅患者への診療が、新医療機関において引
き続き行われること
（無床診療所の場合）
□ 旧医療機関の外来・在宅患者への診療が、新医療機関において引き続き行われ
ること
旧医療機関における主な標榜診療科が、全て新医療機関において引き続き標榜
□
されること
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