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保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて (18 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001709016.pdf |
| 出典情報 | 保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて（6／5付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙２－２（無床診療所用）
遡及指定の希望に係る（
予定届出書
（無床診療所用）
当院 （
新医療機関
名称
）
は、
（
・
届出書
旧医療機関
）
名称
）
からの
患者を引き続き診療する等、別添のとおり、診療実態が変わらないため、
年
月
日
を遡及指定日として遡及指定を希望するとともに、当院において、同日より、別に届出す
る施設基準に係る診療報酬の算定を希望します。
年
月
日
医療機関の名称
医療機関の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
18
遡及指定の希望に係る（
予定届出書
（無床診療所用）
当院 （
新医療機関
名称
）
は、
（
・
届出書
旧医療機関
）
名称
）
からの
患者を引き続き診療する等、別添のとおり、診療実態が変わらないため、
年
月
日
を遡及指定日として遡及指定を希望するとともに、当院において、同日より、別に届出す
る施設基準に係る診療報酬の算定を希望します。
年
月
日
医療機関の名称
医療機関の所在地
開設者名：
（連絡先）担当者名：
所属部署：
電話番号：
Ｅ－mail：
18