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保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001709016.pdf |
| 出典情報 | 保険医療機関等の遡及指定及び機能移転の取扱いについて（6／5付 通知）《厚生労働省》 |
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別添
【基本情報】 ※予定届出書の場合は、可能な範囲で記載すること。
旧医療機関（移転元医療機関） 新医療機関（移転先医療機関）
（ある場合のみ記載）
保険医療機関コード
保険医療機関名称
開設者
管理者
医療機関の所在地
新旧医療機関の直線距離
所属する二次医療圏
総病床数
ＤＰＣ制度への参加
km（小数第１位まで）
有
・
無
有
・
無
主な標榜診療科目
外来 ・ 在宅 患者 の 引継 ぎ
入院中の患者の引継ぎ
診療する医師の引継ぎ
有
有
有
常勤
診療する医師の人数
：
非常勤：
人
人（常勤換算）
診療録の引継ぎ
過去に診療した患者から
の問い合わせへの対応
・ 無
・ 無
・ 無
常勤：
人
（うち、旧医療機関で
常勤雇用：
人
非常勤雇用：
人（常勤換算））
非常勤：
人（常勤換算）
（うち、旧医療機関で
常勤雇用：
人
非常勤雇用：
人（常勤換算））
有 ・ 無
有
【地域医療構想調整会議等における議論】
医療法上の開設又は機能移転が認められた日
（予定を含む）
16
年
月
・
日
無
【基本情報】 ※予定届出書の場合は、可能な範囲で記載すること。
旧医療機関（移転元医療機関） 新医療機関（移転先医療機関）
（ある場合のみ記載）
保険医療機関コード
保険医療機関名称
開設者
管理者
医療機関の所在地
新旧医療機関の直線距離
所属する二次医療圏
総病床数
ＤＰＣ制度への参加
km（小数第１位まで）
有
・
無
有
・
無
主な標榜診療科目
外来 ・ 在宅 患者 の 引継 ぎ
入院中の患者の引継ぎ
診療する医師の引継ぎ
有
有
有
常勤
診療する医師の人数
：
非常勤：
人
人（常勤換算）
診療録の引継ぎ
過去に診療した患者から
の問い合わせへの対応
・ 無
・ 無
・ 無
常勤：
人
（うち、旧医療機関で
常勤雇用：
人
非常勤雇用：
人（常勤換算））
非常勤：
人（常勤換算）
（うち、旧医療機関で
常勤雇用：
人
非常勤雇用：
人（常勤換算））
有 ・ 無
有
【地域医療構想調整会議等における議論】
医療法上の開設又は機能移転が認められた日
（予定を含む）
16
年
月
・
日
無