（別添様式１）
（論文●※）

※要望書において根拠として引用する公表論文の通し番号を●に記載してください。

書誌事項
試験・研究デザイン

（システマティック・レビュー、ランダム化比較試験のメタアナリシス、ラ
ンダム化比較試験、非ランダム化比較試験、単腕試験等、エビデンスレベル
が分かるように記載してください。
）

対象
目的
結果

4-3. 先進医療における実施状況

先進医療B
先進医療の名称
適応疾患
効果
実施施設
実施期間と実施件
数
実績

（
「2-3.

海外での承認状況」の「欧米未承認」において記載した公表

論文を基に当該先進医療の実績を記載してください。）

4-4. 学会又は組織等の診療ガイドラインへの記載状況


ガイドラインの内容（要件等）について記載してください（ガイドラインがあれば添付してくださ
い）
。



研修・トレーニングプログラム等があれば、その内容についても記載してください。

米国

ガイドラインの記載なし

ガイドライン名
発行元
要望内容に関連す
る記載箇所とその
概要

欧州

ガイドラインの記載なし

ガイドライン名
発行元
要望内容に関連す
る記載箇所とその
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