様式９（勤務体制及び申し送り時間）
○ 様式９には「勤務体制及び申し送り時間」を報告する欄が設けられている。
○ 勤務形態が多様化しており勤務実績表に用いる記号が増えているため、医療機関は適時調査や監査指導の際、勤
務記号表など勤務実績を確認するのに必要な書類を別に提出している。
適時調査実施要領等（抜粋）
Ⅰ．事前に提出していただく書類
1.

基本診療料の施設基準に係る書類
(1) 入院基本料等（共通）
① 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）（「様式９」で届け出る特定入院料を含む。）
※月平均夜勤時間数を４週間で計算している場合は、４週間で作成した「様式９」も併せて提出してください。

② 入院基本料等及び特定入院料を算定している病棟（治療室含む。）の勤務実績表
③ 勤務実績を確認する際に必要な次の書類
・勤務実績表に用いている記号等の内容及び申し送り時間が分かる一覧表
・勤務形態（日勤、準夜勤、深夜勤など）ごとの勤務時間が分かる書類
・会議、研修、他部署勤務の時間及び出席者が分かる一覧表
（例） ■ 勤務記号表（夜勤時間帯 17:00～9:00、申し送り時間は申し送る側から除外）
記号

始業時間

終業時間

日勤帯勤務時間数

夜勤帯勤務時間数

申し送り

日1

8:00

16:30

7.25

1

16:15～16:30

日2

8:30

17:00

7.75

0.5

16:45～17:00

長日

8:30

20:30

8

3.75

20:15～20:30

12:30

20:00

4.5

3.5

なし

・
・
・
遅
夜1

16:00

8:30

1

15.25

8:15～8:30

夜2

16:30

9:00

0.5

15.75

8:45～9:00

夜3

20:00

9:00

０

12.75

8:45～9:00

◼ 看護職員の負担軽減のため勤務形態が多様化しており、勤務表作成に用いる記号が膨大な数になっている。

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