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出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_64319.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第619回 10／8）《厚生労働省》 |
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改訂案
患者さんのお名前と緊急連絡先をご記入ください。
お名前
生年月日
緊急連絡先
年
月
日
☎
エレビジスによる治療を受けた医療機関名をご記入ください。
エレビジスによる治療を受けた医療機関
医療機関名
主治医名
☎
先生
上記の医療機関以外の通院先の医療機関名などをご記入ください。
目的欄には、医療機関への通院目的（かかりつけ医、
リハビリテーション、副作用の相談）
などをご記入ください。
医療機関名➀
主治医名
目的
医療機関名➁
主治医名
目的
☎
先生
かかりつけ医・リハビリテーション・副作用の相談
その他（
☎
）
先生
かかりつけ医・リハビリテーション・副作用の相談
その他（
��
）
患者さんのお名前と緊急連絡先をご記入ください。
お名前
生年月日
緊急連絡先
年
月
日
☎
エレビジスによる治療を受けた医療機関名をご記入ください。
エレビジスによる治療を受けた医療機関
医療機関名
主治医名
☎
先生
上記の医療機関以外の通院先の医療機関名などをご記入ください。
目的欄には、医療機関への通院目的（かかりつけ医、
リハビリテーション、副作用の相談）
などをご記入ください。
医療機関名➀
主治医名
目的
医療機関名➁
主治医名
目的
☎
先生
かかりつけ医・リハビリテーション・副作用の相談
その他（
☎
）
先生
かかりつけ医・リハビリテーション・副作用の相談
その他（
��
）