外来患者票

2-5

*病院の専門医師と地域のかかりつけ医師が連携をしながら共同で継続的に治療管理を行う取組を受
けているかについてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 受けている
2-6

《回答欄》

2 受けていない

*病院の専門医師と地域のかかりつけ医師が連携をしながら共同で継続的に治療管理を行う取組につ
いて、ご自身の考えに近いものをご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 定期的な受診で継続的に利用したい
2 緊急時や特定の専門治療が必要な場合にのみ利用したい
3 特に利用したいとは思わない
4 その他
◆その他のご意見
その他、ご意見があれば下欄にご記入ください。

アンケートにご協力いただきましてありがとうございました。
お手数をおかけいたしますが、回答が済みましたら、
調査票をお渡しした担当者様へ本調査票をお渡しください。

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