外来患者票

《 2-2は、2-1で「a該当する病気すべてに○」の「01高血圧症」、「02脂質異常症」、「03糖尿病」に○
を回答した場合にご回答ください。》
2-2

「高血圧症・脂質異常症・糖尿病」で定期的に通院をされている方にお伺いします。
「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」の治療管理を続けるうえで、必要と思うことについてご回
答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 継続的に通院し治療を受ける必要性について理解すること

01

02 食事、運動、休養などの総合的な治療管理について理解すること

02

03 自らの検査結果を理解すること

03

04 自分に合った治療方針を決めることができること

04

05 医師と治療についてのコミュニケーションがスムーズにできること

05

06 治療上の副作用や心配な点について相談ができること

06

07 療養計画書の提示を受け署名し、医師と共有すること

07

08 オンライン診療が受けられること

08

09 長期処方・リフィル処方箋※について相談できること

09

10 症状が安定している場合に受診頻度について相談できること

10

11 特に必要だと思うことはない

11

※「リフィル処方箋」とは、症状が安定している患者に対して、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、一定期間内に、
最大３回まで反復利用できる処方箋のこと

《 2-3は、2-1で「a該当する病気すべてに○」の「28血液透析」、「29腹膜透析」に○を回答した場合に
ご回答ください。》
2-3

*「血液透析・腹膜透析」で定期的に通院をされている方にお伺いします。
通院中の医療機関から受けている説明についてご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 通院中の医療機関から、災害発生時の対応について説明を受けている

01

02 透析には、血液透析の選択肢があるという説明を受けたことがある

02

03 透析には、腹膜透析の選択肢があるという説明を受けたことがある

03

04 透析が必要となった場合に、腎移植の選択肢があるという説明を受けたことがある

04

05 透析導入時、医療機関から説明は受けたが詳細については覚えていない

05

2-4

2-1で該当したご病気のうち、定期的に通院している医療機関の数が２か所以上のものが１つでも
あった場合にご回答ください。※歯科は除く。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 いずれかの医療機関について、紹介状をもらい受診している
2 いずれの医療機関についても、紹介状をもらわずに受診している
3 その他
※ 2-4は、同一のご病気に対して、2か所以上の診療所や病院を定期的に受診している場合（通院期間問わず）、紹介状の有無をご回答い
ただく設問です。

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