備考
１

様式３別紙４は、最上欄は、特定行為研修管理委員会の委員長の氏名等を記入し、
「役割」欄にその旨を記入すること。

２ 「所属する団体の名称」は、当該構成員が所属する団体の名称を記入すること。複数の団体に所属する場合は、主に所属する団体の
名称を記入すること。所属する団体がない場合は、その旨を記入すること。
３ 「役職名」は、当該構成員が所属する団体での役職名を記入すること。所属する団体での役職名がない場合は、その旨を記入するこ
と。
４

特定行為研修に関する事務の責任者又はこれに準ずる者、特定行為研修の責任者並びに指定研修機関及び講義、演習又は実習を行う

施設外に所属する者については、
「役割」欄にその旨を記入すること。
５

記入欄が足りない場合は、行を追加し使用すること。なお複数頁にわたる場合は「（No. ）
」に通し番号を記入すること。

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