令和

様式３別紙１－４
年
月
日

指定研修機関番号
指定研修機関名

特定行為研修計画の概要
講義又は演習を通信による方法で行う場合の研修及び指導方法
①
印
共通科目名又は区分別科目名
刷
（独自の科目名がある場合は括弧書きで併記） 教
材

研修方法
② ③メディア
放 場教同 そ
送 所室時 れ
等双 以
授 で
履以方 外
修
外向
業
のか
つ

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併せて行う指導等の方法
③メディアの「それ以外」の場合
④
ｂ 指導の方法
面
ｃ
ａ
ｂ－ⅰ
ｂ－ⅱ
機
接
意
授 添削等による 指導補助者 授業後速やかに指導 会
見
指導を実施 が対面で指 者又は指導補助者が の 交
確
業
換
①又は②の
場合

導を実施

インターネット等で指導 保
の
を実施