備考
１ 右上の「指定研修機関名」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入すること。
２ ①に指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入し、指定研修機関において行おうとする特定行為研修について、③研修を行う特定行為区分数、④共通科目の定員数、⑤特定行為区分ごとの定員数を記入す
ること。定員数については、年度内に同一の特定行為研修を複数回実施する場合は、1 回の定員数を記入すること。
３ 「②講義、演習又は実習を行う施設名」については、講義、演習又は実習を行う全ての施設（指定研修機関の指定を受けようとする施設等を含む）について記入すること。
４ 患者に対する実習を行う施設については、施設ごとに、③研修を行う特定行為区分数、⑤特定行為区分ごとの定員数を記入すること。患者に対する実習を行わない施設については、②講義、演習又は実習を行う施設名の
みの記入でよいこと。
５ 記入欄が足りない場合は、行を追加して記入すること。なお複数頁にわたる場合は「
（No. ）
」に通し番号を記入すること。

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