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参考資料１ 特定行為研修の基準等に係る関係法令等 (77 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_34812.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第33回 8／23）《厚生労働省》 |
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様式３別紙１－３ （No. ）
令和
年
月
日
指定研修機関番号
指定研修機関名
特定行為研修計画の概要
区分別科目の概要（特定行為区分ごとに記載）
１．特定行為区分の名称（
）
２．区分別科目の到達目標の設定の有無
有
３．区分別科目の研修方法及び時間数
・
区分別科目の時間数の総計（⑤＋⑩）
時間
⑤小計(③の合計）
時間
１）共通して学ぶ事項について
①
共
通 ※独自の科目名がある場合の
し み科目名を記入する
て
学
ぶ
事
項
無
②研修方法
講義
演習
実習
（時間数）
（時間数）
（症例数）
自 ・ 協
自 ・ 協 自 ・ 協
④評価方法
時間数
場所
２）特定行為ごとに学ぶ事項について
⑩小計（⑧の合計）
⑦研修方法
⑥特定行為名
（独自の科目名がある場合は括弧書
きで併記）
講義
演習
実習
（時間数）
（時間数）
（症例数）
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
時間数又
は症例数
場所
特
定
行
為
ご
と
に
学
ぶ
事
項
③時間数
の合計
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
３）患者に対する実技を行う実習の前に行う学習
- 76 -
⑧時間数
の合計
時間
⑨評価方法
令和
年
月
日
指定研修機関番号
指定研修機関名
特定行為研修計画の概要
区分別科目の概要（特定行為区分ごとに記載）
１．特定行為区分の名称（
）
２．区分別科目の到達目標の設定の有無
有
３．区分別科目の研修方法及び時間数
・
区分別科目の時間数の総計（⑤＋⑩）
時間
⑤小計(③の合計）
時間
１）共通して学ぶ事項について
①
共
通 ※独自の科目名がある場合の
し み科目名を記入する
て
学
ぶ
事
項
無
②研修方法
講義
演習
実習
（時間数）
（時間数）
（症例数）
自 ・ 協
自 ・ 協 自 ・ 協
④評価方法
時間数
場所
２）特定行為ごとに学ぶ事項について
⑩小計（⑧の合計）
⑦研修方法
⑥特定行為名
（独自の科目名がある場合は括弧書
きで併記）
講義
演習
実習
（時間数）
（時間数）
（症例数）
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
自 ・ 協
時間数又
は症例数
場所
特
定
行
為
ご
と
に
学
ぶ
事
項
③時間数
の合計
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
時間数又
は症例数
場所
３）患者に対する実技を行う実習の前に行う学習
- 76 -
⑧時間数
の合計
時間
⑨評価方法