様式 1 別紙 3

令和

年

月

協 力 施 設 承 諾 書
施設名
所在地
代表者
下記の特定行為研修の実施に連携協力することについて、承諾いたします。
記
指定研修機関名
研修を行う特定行為区分等の名称
共通科目
呼吸器（気道確保に係るもの）関連
呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連
呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
循環器関連
心嚢ドレーン管理関連
胸腔ドレーン管理関連
腹腔ドレーン管理関連
ろう孔管理関連
栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連
栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連
創傷管理関連
創部ドレーン管理関連
動脈血液ガス分析関連
透析管理関連
栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
感染に係る薬剤投与関連
血糖コントロールに係る薬剤投与関連
術後疼痛管理関連
循環動態に係る薬剤投与関連
精神及び神経症状に係る薬剤投与関連
皮膚損傷に係る薬剤投与関連

- 62 -

日