備考
１

右上の「指定研修機関名」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入すること。

２

様式１別紙１－３は、特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分について、特定行為区分ごとに記入し、1 部作成する
こと。

３ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「時間数」の単位については、時間で記入すること。
「区分別科目の時間数の総計」
は区分別科目ごとの時間数の総計を記入すること。
４

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の１）共通して学ぶ事項について、独自の科目名がある場合のみ①に科目名を記入
すること。

５

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の２）特定行為ごとに学ぶ事項については⑥に特定行為名を記入すること。独自の
科目名がある場合には、括弧書きで併記すること。

６ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「場所」については、自施設の場合は「自」
、協力施設の場合は「協」を選択する
こと（両方に該当する場合は、両方選択すること）
。研修を行う場所が、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の場合は、
「自」を選択すること。
７ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「②・⑦研修方法の実習（症例数）
」については、経験すべき症例数を記入するこ
と。
８ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「③・⑧講義と演習の時間数の合計」については、
「②・⑦研修方法」の講義の時
間数と演習の時間数の合計を記載すること。また、講義又は演習の時間数には、当該科目の評価のうち筆記試験に関する時間を
含めて差し支えないこと。
９

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「④・⑨評価方法」については、通知の別紙７に示す評価方法（筆記試験、実技
試験、観察評価）を記入すること。

10

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「３）患者に対する実技を行う実習の前に行う学習」には、患者に対する実技を
行う実習の前に行うペーパーシミュレーション、ロールプレイ、模擬患者の活用、シミュレーターの利用等のシミュレーション
による学習について、研修方法を記入すること。

11

記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。なお、複数の特定行為区分の研修を行う場合や、特定行為区分の概要が
複数頁にわたる場合は「（No.

）
」に通し番号を記入すること。

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