●新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き・第 7.0 版 ●４ 重症度分類とマネジメント

４. 重 症
１）COVID-19 重症肺炎の特徴
○ COVID-19 の肺炎は L 型（比較的軽症）と H 型（重症）に分類される．
○ いずれも高めの PEEP を要するが，呼吸療法や鎮静の対応が異なる．
○ 一部 L 型から H 型へ移行するが，移行したことの判定が難しい．
○ 適切な対応には，集中治療の専門知識と監視体制が不可欠．
○ この両型の存在には否定的なデータも出てきており，個々の患者に応じた治療が重要と考
えられる．

L型

➡︎ H 型

病態 • 肺内含気は正常でコンプライアンスも正常
（Low elastance）

• 肺水腫で含気が減少し，コンプライアン
スも減少（High elastance）

• 肺循環障害のために低酸素血症
（Low V/Q ratio）

• シャント血流の増加による低酸素血症
（High right-to-left shunt）

• 肺水腫が生じていない
（Low lung weight）

• 肺水腫のために重症 ARDS 並みの肺重量
（High lung weight）

• リクルートする無気肺なし
（Low lung recruitability）

• 含気のない肺組織はリクルート可能
（High lung recruitability）

治療 • １回換気量制限は必須ではない

• １回換気量制限は必須

• 腹臥位療法の効果あり

• 腹臥位療法の効果あり

・換気量が多すぎると，肺傷害が起こる
ため，換気量を抑えるために鎮静剤や
筋弛緩剤の使用を検討する

• 一般に治療抵抗性であるため，
ECMO-net 等の専門施設へ紹介

・Gattinoni L, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Med 2020.
・Bos DJL, et al. Longitudinal respiratory subphenotypes in patients with COVID-19-related acute respiratory distress
syndrome: results from three observational cohorts. Lancet Respir Med 2021.

２）気管挿管手技
急速に呼吸状態が悪化することに留意し，気道管理について幅広い経験をもった手技者（救
急専門医，集中治療専門医など）をあらかじめ治療チームに含める．さらに，気管挿管はエア
ロゾルが発生する手技であることに留意し，フェイスシールドあるいはゴーグル装着に加えて
空気感染予防策（N95 マスク装着）が必要である．また，エアロゾル感染のリスクを減らすた
めに，前酸素化に引き続き，鎮静薬，鎮痛薬および筋弛緩薬をほぼ同時に連続投与し，バッグ
マスク換気は行わない迅速導入気管挿管（rapid sequence induction：RSI）が選択され，
さらに，
直視下での挿管に比べ患者との距離が保て，口腔内を直接のぞき込まずにモニター画面を見て
挿管手技が行えるビデオ喉頭鏡の使用を考慮する．
40