訪問看護票（施設）
1)-2 特定行為研修修了者が修了しているパッケージ研修 ※あてはまるもの全てに○
1. 在宅・慢性期領域
4. 救急領域

2. 外科術後病棟管理領域
5. 外科系基本領域

3. 術中麻酔管理領域
6. 集中治療領域

1)-3 特定行為研修修了者が行っている活動 ※あてはまるもの全てに○
1. 特定行為を実施している
2. ステーションの管理者として勤務している
3. 主治医との調整を担っている
4. 自ステーションの職員への指導や研修を行っている
5. 他ステーションや医療機関の職員への指導や研修を行っている
6. 他の看護師と同様の勤務をしている
7. その他（具体的に：

）

【1)-3で、「1．特定行為を実施している」を選択した場合、以下にご回答ください。】
1）-4 実施している特定行為 ※あてはまるもの全てに○
1. 呼吸器（気道確保に係るもの）関連

2. 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連

3. 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連

4. 循環器関連

5. 心嚢ドレーン管理関連

6. 胸腔ドレーン管理関連

7. 腹腔ドレーン管理関連

8. ろう孔管理関連

9. 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連
10. 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連
11. 創傷管理関連

12. 創部ドレーン管理関連

13. 動脈血液ガス分析関連

14. 透析管理関連

15. 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連

16. 感染に係る薬剤投与関連

17. 血糖コントロールに係る薬剤投与関連

18. 術後 疼痛管理関連

20. 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連

21. 皮膚損傷に係る薬剤投与関連

4

19. 循環動態に係る薬剤投与関連

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