歯科医療機関調査票（患者票）

患者B についてお答えください。

① 患者の性別

1. 男性

2. 女性

② 患者の年齢

（

③ 訪問先の建物種別
※○は１つだけ

1. 自宅※１
3. 介護保険施設※２
5. その他（具体的に

）歳
2. 病院
4. 居住系高齢者施設※３

④ 上記③の訪問先建物（同一建物）の中に、調査日に貴施設が歯科訪問診療を行った患者が
他に何人いますか（この患者以外の人数）。

（

⑤ 同居家族の有無

1. なし
2. あり → 調査日の同居家族に対する歯科訪問診療の有無： （1. あり

⑥ 要介護度

1. 対象外
5. 要支援1・2
9. 要介護4

⑦ 認知症高齢者の日常生活
自立度（患者が40歳以上
の場合）

⑧ 歯科訪問診療を実施した
きっかけ
※○は１つだけ

⑨ 自院の最終の外来受診歴
※○は１つだけ

1. 該当なし
4. Ⅲ・Ⅲa・Ⅲb

2. 未申請
6. 要介護1
10. 要介護5

3. 申請中
7. 要介護2
11. 不明

2. Ⅰ
5. Ⅳ

）人

2. なし）

4. 申請したが非該当
8. 要介護3

3. Ⅱ・Ⅱa・Ⅱb
6. Ｍ

7. 自立度不明

1. 自院に通院歴のある患者・家族等からの依頼
2. 他の歯科医療機関からの依頼・紹介
3. 患者が入院している医科の医療機関からの依頼・紹介（入院前又は入院中の紹介）
4. 患者が入院していた医科の医療機関からの依頼・紹介（退院後の紹介）
5. 在宅医療を行っている医科の医療機関からの依頼・紹介
6. 訪問看護ステーションからの依頼・紹介
7. 介護支援専門員（ケアマネジャー）からの依頼・紹介
8. 地域包括支援センターからの紹介
9. 口腔保健センター等からの紹介
10. 介護保険施設からの紹介
11. 有料老人ホーム、グループホーム等の居宅系高齢者施設からの紹介
12. 地域医師会等に設置されている在宅医療の連携拠点からの紹介
13. 地区歯科医師会からの紹介
14. ホームページ等を見ての依頼
1. 3か月以内

2. 半年以内

3. 1年以内

4. 3年以内

5. それより以前

6. 外来受診歴なし

⑩ 歯科訪問診療の開始時期
※○は１つだけ

1. 6か月以内

2. 6か月以上1年以内

⑪ 歯科訪問診療の頻度

直近１か月間に（

）回訪問

⑫ 訪問歯科衛生指導の頻度

直近１か月間に（

）回訪問

3. 1年以上前（西暦

年頃）

※１「自宅」とは、施設以外で、戸建て（持家・借家問わず）、団地・マンション等の集合住宅を指します。
※２「介護保険施設」とは、介護老人保健施設・介護老人福祉施設・介護医療院・介護療養型医療施設を指します。
※３「居住系高齢者施設」とは、有料老人ホーム・軽費老人ホーム・サ高住・認知症グループホーム等の施設を指します。

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