医療機関調査票（施設票）

⑫貴施設では、在宅医療の提供にあたり連携している医療機関（以下「連携医療
機関」）※はありますか。

1. あり

2. なし

※「連携医療機関」は、貴施設が連携型の在支診・在支病である場合は在宅支援連携体制を構築する保険医療機関
として届け出ている医療機関、連携型の在支診・在支病でない場合については、連携型の在支診・在支病における
在宅支援連携体制を構築する保険医療機関に準ずる、緊急時の病床確保等を行っている医療機関を指します。
【⑫で「1.あり」の場合】
⑬連携医療機関の数、および当該医療機関と連携している理由
※1～8の種別ごとに施設数を記入。
1施設以上ある場合は、連携理由として多くの施設にあてはまるものを下記【選択肢】から最大3つ選び、記入

病院

診療所

1. 機能強化型在宅療養支援病院（単独型）

（

）施設

2. 機能強化型在宅療養支援病院（連携型）

（

）施設

3. 上記以外の在宅療養支援病院

（

）施設

4. 在宅療養支援病院ではない病院

（

）施設

5. 機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）

（

）施設

6. 機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）

（

）施設

7. 上記以外の在宅療養支援診療所

（

）施設

8. 在宅療養支援診療所ではない診療所

（

）施設

選択肢からあてはまる番号を記入

【選択肢】
1. 従来からの知り合いの医療機関・医師であるため

2. 貴施設の近隣にあるため

3. 高度・先進の医療機器・設備を有しているため

4. 専門医・認定医を有するなど技術等への信頼があるため

5. 貴施設での対応が困難な疾患・診療科への対応が可能なため
6. 特段の理由はない

【⑫で「2.なし」の場合】
⑭連携している医療機関が無い理由
※○はいくつでも

7. その他

1. 近隣に連携可能な医療機関が無いため
2. 連携に強い必要性を感じないため
3. その他（

3

）

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