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検-2-2○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和4年度調査)の報告書案について (1093 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00013.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第67回 3/22)《厚生労働省》
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医療機関調査票(患者票)

患者票B
1)性別

1.男性

2)年齢



3)訪問先

2.女性
)歳

1. 戸建て・マンション・アパート・団地等

2. サービス付き高齢者向け住宅

3. 有料老人ホーム

4. 養護老人ホーム・軽費老人ホーム

5. 特別養護老人ホーム

6. 認知症対応型共同生活介護

7. その他(具体的に

4)連携機関先



1. 歯科診療所

2. 訪問看護ステーション

3. 薬局

4. 居宅介護支援事業所

5. 訪問介護事業所

6. 通所介護事業所

7. 地域包括支援センター

8. その他(具体的に:



5)上記3)の訪問先建物(単一建物)において、貴施設が訪問診療を実施している患者数
(※この患者を含めた人数)
6)調査日の診察状況
7)要介護度
8)認知症高齢者の日常生
活自立度

1. 単一の建物内で複数の患者を診察



2. 単一の建物内で当該患者のみ診察

1. 対象外

2. 非該当

3. 未申請

4. 要支援1・2

5. 要介護1

6. 要介護2

7. 要介護3

8. 要介護4

9. 要介護5

10. 不明

1. 該当なし

2. Ⅰ

3. Ⅱa

4. Ⅱb

5. Ⅲa

6. Ⅲb

7. Ⅳ

8. M

9. 不明

9) 貴施設における訪問リハビリテーション※の実施の有無
※訪問リハビリテーションについて、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問
看護は除いてご回答ください(以下同じ) 。

1. 実施している
2. 実施していない

【9)で訪問リハビリテーションを実施している場合】

か月

10) 貴施設が当該患者に訪問リハビリテーションを実施している期間
【9)で訪問リハビリテーションを実施している場合】

訪問リハビ
リテーション
開始時

11) BI及びFIM(機能的自立度評価法)の点数
(算出している場合)

13)障害者手帳などの種類

FIM

1. あり→(1.認知症 2.認知症以外)

2. なし

1. 身体障害者手帳(

2. 療育手帳(

)級

3. 精神障害者保健福祉手帳(

)級

)度

4. 申請中

5. 手帳なし

6. わからない

14)同居家族等の有無

1. 独居(施設等入所を含む)

15)患家を訪問するのに用
いる交通手段と移動時間
※移動時間は貴施設か
ら患家までの片道時間を
お書きください。

1.徒歩のみ →(

16)訪問診療を行ったきっか


R4年度10月中

BI

※訪問リハビリテーション開始時、令和4年4月中、令和4
年10月中の点数をお答えください。
12)精神疾患の有無

R4年度4月中

2. 同居家族等あり

3. 不明

)分

2.徒歩+バス・電車等の公共交通 →(
3.自動車 →(

)分

)分
)→(

4.その他(具体的に

)分

1. 自院の外来からの移行

2. 自院の入院からの移行

3. 他の医療機関からの紹介

4. 医療機関以外からの紹介

(4. について具体的に



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