A-退棟

A－４
厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院・外来医療等の調査・評価分科会 令和４年度調査
・R4年に新規で設定した設問につき
入院・外来医療等における実態調査
ましては、設問文前に“*”を付け
ております。

退 棟 患 者 票（A）

施設ＩＤ:

病棟ＩＤ:

患者ＩＤ:

■ 「入院患者票（Ａ）」の対象者のうち、調査基準日から7日以内に退棟した場合に限り、本調査票へご記入ください。
なお、データ提出加算を算定している場合、回答を省略できる設問があります。（一部の設問については、指定の条件も
満たした場合に回答が省略できます。）
データ提出加算により回答を省略できる設問には「＃」の記載があります。

＃ 回答を省略できます。（データ提出加算算定の場合に限る。以下同様。）
１ 性別（該当する番号１つを右欄に記載）

01

《回答欄》

02

男性

女性

＃ 回答を省略できます。
西暦

２ 生年月

年

月

＃ 回答を省略できます。
３-１ 入院年月日

西暦

年

月

日

年

月

日

年

月

日

＃ 入棟日と入院日が同日の場合、回答を省略できます。
３-２ 入棟年月日

西暦

＃ 退棟日と退院日が同日の場合、回答を省略できます。
３-３ 退棟年月日

西暦

＃ 回答を省略できます。
４ 入退院支援加算等の算定状況（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 入退院支援加算１ 算定あり

01

02 入退院支援加算２ 算定あり

02

03 入退院支援加算３ 算定あり

03

04 入退院支援加算１～３ 算定なし

04

05 薬剤総合評価調整加算 算定あり

05

06 薬剤総合評価調整加算 算定なし

06

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